Торакоскопическая дискэктомия. Показания к торакоскопической дискэктомии.
Торакоскопическая дискэктомия - наиболее часто проводимая в настоящее время операция на позвоночном столбе торакоскопическим доступом. Она показана всем больным, которые являются кандидатами на проведение торакотомической дискэктомии.
Грудной отдел позвоночника насчитывает 12 позвонков, имеющих цилиндрическую форму. Размер позвонков увеличивается от первого до двенадцатого. Высота каждого позвонка несколько меньше, чем его диаметр и ширина. Межпозвоночные пространства в грудном отделе позвоночника узкие. Середина тел позвонков имеет вогнутую поверхность. Сегментарные артерии и вены проходят над серединой тел позвонков. Межпозвоночные пространства и конечные пластины формируют выпуклую поверхность.
Корни дуг соединяют тела позвонков с задней дугой (поперечные отростки, межсуставная поверхность фасетки, пластины дуги остистый отросток). Знание анатомических взаимоотношений между корнями дуг, диском, телом позвонка, спинномозговым каналом важно для интраоперационной ориентации. Дуги двух соседних позвонков формируют отверстие, через которое выходит корешок нерва, окруженный большим количеством эпидуральной клетчатки и эпидуральным венозным сплетением, его сопровождает радикулярная артерия.
Головки ребер также являются важными ориентирами во время операции. Симпатические ганглии и симпатический столб находятся несколько латеральнее головок ребер под париетальной плеврой. Соединения ребер с поперечными отростками и с корнями дуг прочно укреплены связками. Реберно-поперечные и реберно-позвонковые связки достаточно плотные, толстые и практически не содержат эластических волокон. Ребра формируют треугольное пространство между поперечными отростками, корнями дуг и телами позвонков.
Для проведения торакоскопической дискэктомии особое внимание следует уделить анестезиологическому обеспечению - многокомпонентному эндотрахеальному наркозу с раздельной интубацией легких. Идеально, когда интубация с установлением интубационных трубок осуществляется с помощью бронхоскопа, что позволяет точно установить трубки в бронхах первого порядка. Во время операции проводится вентиляция одного легкого (на контрлатеральной стороне по отношению к операционному доступу).
После начала односторонней вентиляции невентилируемое легкое спадается. Существует стандартный набор инструментов для торакоскопической спинальной хирургии, которые несколько отличаются от обычных эндоскопических инструментов. Они имеют большую рабочую длину, так как расстояние между грудной стенкой и позвоночником составляет от 14 до 30 см. В него входят эндоскопические ножницы, зажимы Babcock, Allis и БеЬакеу,правоугольнй зажим, изогнутые и прямые кюретки, инструменты Penfield, крючки для мобилизации нервов, периостальные элеваторы Cobb, кусачки Kerrison, Leksell, дисковые кусачки.
Для диссекции позвонков и ребер необходима дрель с длинным сверлом, например, Midias Rex (Midias Rex Pneumatic Tools, Fort Worth, TX), которая имеет сверла длиной от 25 до 40 см (RX,L,R сверла). Эти дрели снабжены специальной муфтой, предупреждающей повреждение мягких тканей и легкого. Работа дрели контролируется эндоскопически.
