Эндоскопическая микрохирургическая дискэктомия транспедункулярным доступом. Техника транспедункулярного доступа.
Транспедункулярный доступ к грудным межпозвоночным дискам для выполнения дискэктомии предложен R.Petterson и E.Arbit в 1978 г. В 1995 г. C.Stillerman с соавторами сообщают о разработке трансфасеточного доступа без резекции корня дуги позвонка. Однако, как отмечают многие хирурги, использование этого доступа значительно ограничивает операционное поле при удалении остеофитов, исходящих из верхнего края нижележащего позвонка, часто сопровождающих межпозвоночные грыжи на этом уровне.
Кроме того, возникают затруднения при удалении кальцинированных грыж межпозвоночных дисков.
По мнению американского нейрохирурга H.D.Jho, занимающегося разработкой и усовершенствованием этой методики, эндоскопическая микрохирургическая дискэктомия транспедункулярным доступом с использованием 70° эндоскопа является самой обнадеживающей малоинвазивной операцией удаления грыж на этом отделе позвоночника.
Операция удаления грыж межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника транспедункулярным доступом является достаточно эффективной, однако, при выполнении этапа собственно дискэктомии нет прямой визуализации вентральных отделов твердой мозговой оболочки спинного мозга, прилегающих к грыже межпозвоночного диска.
Для устранения этого недостатка, с целью сделать операцию простой и безопасной, сравнимой по инвазивности с дискэктомией в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, предложено выполнять ее в два этапа: микрохирургический (этап доступа) и эндоскопический (собственно этап дискэктомии).
Первые сообщения об использовании эндоскопической микрохирургической дискэктомии при транспедункулярном доступе появились в 1998 г. В настоящее время это вмешательство не используется так широко, как эндоскопические операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, поэтому окончательно не определены показания и противопоказания к его применению. Сообщается об эффективности проведения данного вмешательства при дискогенной радикулопатии и миелопатии.
Методика позволяет удалять компремирующие спинной мозг и корешки факторы, будь-то грыжи межпозвоночных дисков или костные «шпоры». Перед операцией больной проходит соответствующие обследования, которые определяются выраженностью неврологической симптоматики. Компьютерно-томографическое и магнитнорезонансное исследования, проведенные перед вмешательством, уточняют состояние позвоночно-двигательного сегмента, степень компрессии корешков и спинного мозга, выраженность спаечного процесса между грыжей и твердой мозговой оболочкой, степень кальцификации грыжи межпозвоночного диска.
Для проведения эндоскопической микрохирургической дискэктомии транспедункулярным доступом применяется общее обезболивание, включающее интубационный наркоз. Производится мониторинг с использованием вызванных потенциалов. Положение больного на здоровом боку с наклоном оси туловища на 60 вперед. Под нижележащее плечо подкладывается валик или подушка для предотвращения повреждения плечевого сплетения и плечевого сустава. Пациент фиксируется к столу ремнями, между колен подкладывается подушка.
Первоначально уточняется уровень вмешательства. Для этого под рентгенконтролем 18G игла вводится на 8 см латеральнее средней линии и направляется на остистый отросток. После установления искомого уровня игла вынимается и намечается линия разреза. Поперечный разрез кожи длиной 2 см выполняется таким образом, что его центр располагается примерно на 2-3 см латералънее средней линии. Подкожная жировая клетчатка разделяется вдоль линии разреза. Фасция рассекается дугообразным разрезом с основанием, обращенным к средней линии. Параспиналъные мышцы отсе-паровываются от остистого отростка, пластины дуги, от поперечного отростка при помощи перио-стального элеватора.
Затем вводится тубулярный ретрактор размером 1,5 см в диаметре, дистальная часть которого располагается на фасетке и пластине дуги. При помощи микроскопической техники часть фасетки, боковая часть пластины дуги, верхняя часть корня дуги нижележащего позвонка резецируются высокоскоростной микрохирургической дрелью. Целесообразно использовать сверло 2 мм в диаметре. Учитывая близость верхней части корня дуги нижележащего позвонка и межпозвоночного диска, удаляется 2-3 мм верхней части дуги для обеспечения адекватного доступа к костным «шпорам», исходящим из нижележащего позвонка.
После удаления желтой связки становятся доступными для визуального исследования латеральная часть твердой мозговой оболочки и исходящий из нее нервный корешок, который обычно направляется книзу вдоль нижнего края вышележащего позвонка, но обнаружить его можно и несколько выше резецируемой части корня дуги нижележащего позвонка. Уточняется фактор компрессии корешка. Костные «шпоры», исходящие из вышележащего и нижележащих позвонков, удаляются при помощи дрели, при этом резецируется латеральная часть поврежденного межпозвоночного диска. На данном этапе операции существует опасность повреждения твердой мозговой оболочки, видимость которой очень ограничена.
Создаваемая в латеральной части межпозвоночного диска полость постепенно увеличивается при помощи кюреток. По ходу удаляются костные «шпоры», пульпозное ядро. Таким образом, создается, так называемый «туннель».
После этого хирург приступает к этапу непосредственного эндоскопического вмешательства.
В операционное поле вводится 70 эндоскоп, который устанавливается на эндоскопическом фиксаторе. С помощью эндоскопической техники туннель расширяется, переходя за среднюю линию, на противоположную сторону. Удаляются костные «шпоры» и дисковая ткань, компремирующие спинной мозг на его вентральной поверхности. После проведения адекватной декомпрессии твердая мозговая оболочка спинного мозга, сдавленная грыжей, расправляется, приобретая выпуклую форму в направлении туннеля. После выполнения дискэктомии эндоскоп удаляется, и хирург дополнительно проверяет интактностъ плевры пробой Вальсальвы, заполняя операционное поле физиологическим раствором натрия хлорида.
Троакар удаляется, и на рану накладываются послойные швы. Для уменьшения болевых ощущений в послеоперационном периоде рекомендуется применение местных анестетиков.
После оперативного вмешательства симптомы радикулопатии и миелопатии обычно регрессируют. Возможны незначительные болевые ощущения. Выполненные в послеоперационном периоде контрольные компьютерно-томографическое и магнитнорезонансное исследования уточняют эффективность операции, подтверждают декомпрессию спинного мозга и корешков.
Длительность пребывания больного в стационаре после операции зависит от его состояния. Обычно это 1-2 дня. Возможно амбулаторное проведение эндоскопической микрохирургической дискэктомии транспедункулярным доступом у больных с радикулопатией без признаков миелопатии. Больные с компрессией спинного мозга должны обязательно находиться под врачебным наблюдением в течение следующих суток после операции.
Имеются сведения об эндоскопическом проведении всех этапов этого оперативного вмешательства. Однако выполнение первого этапа операции более целесообразно осуществлять с помощью микроскопа: лучше, чем на мониторе, воспринимается операционное поле в этот момент и легче контролировать работу высокоскоростной дрели.
