Хемонуклеолиз. Показания и противопоказания к хемонуклеолизу.
Отношение к хемонуклеолизу (папаинизации пульпозного ядра) среди хирургов, занимающихся спинальной патологией, неоднозначное.
Хемонуклеолиз выполняется как:
• самостоятельный метод;
• вспомогательная методика с интраоперационным введением папаина при открытых традиционных вмешательствах и эндоскопических операциях.
В настоящее время в США использование данной технологии разрешено только на пояснично-крестцовом уровне позвоночника, в то время как в некоторых странах Европы ее применяют на шейном и грудном уровнях. В имеющихся в нашем распоряжении информационных источниках за последние годы сообщается об использовании хемонуклеолиза во время эндоскопической дискэктомии задним доступом только на поясничном уровне.
Некоторые авторы (A.Yeung) достаточно широко применяют хемонуклеолиз при выполнении эндоскопических спинальных операций, отмечая следующие положительные аспекты:
• папаин лизирует большие фрагменты диска, с трудом удаляемые при эндоскопических вмешательствах;
• во время эндоскопической операции повышается точность введения папаина,что уменьшает возможность осложнений и побочных эффектов, улучшает качество проводимых операций;
• введение папаина уменьшает частоту рецидива грыж межпозвоночных дисков;
• эндоскопическая технология введения препарата позволяет использовать меньшие его дозы. Современные возможности медикаментозной терапии позволяют значительно снизить частоту возникновения аллергических реакций на введение папаина в межпозвоночное пространство.
Это достигается проведением комплекса специальных проб на чувствительность к нему в предоперационном периоде (серологические, кожные, флюороаллергосорбентные тесты и др.), а также проведением соответствующей предоперационной подготовки, включающей назначение десенсибилизирующих препаратов, блокаторов H1 и Н2 гистаминовых рецепторов (цимитидин, ранитидин), использование глюкокортикоидов (гидрокортизон).
Методика проведения эндоскопической нуклеоэктомии, дополняемой хемонуклеолизом, несколько отличается от обычной. Разница заключается в том, что во время проведения эндоскопической нуклеоэктомии папаин в дозе 2 000 ЕД вводится в полость диска за 5-10 мин. до рассечения фиброзного кольца. Последующие этапы операции идентичны.
По данным A.Yeung, который оперировал 63 больных по эндоскопическому методу с применением хемонуклеолиза, получены результаты, представленные в таблицах (оценка проводилась по критерию MacNab):
У 63 пациентов, оперированных эндоскопическим методом с использованием хемонуклеолиза, автор не наблюдал ни одного осложнения.
По данным E.Nordby (1998), с апреля 1987 г. в литературе не сообщалось о возникновении серьезных осложнений при применении папаина (как при перкутанной хемопапаинизации, так и при введении препарата во время окрытых и эндоскопических вмешательств).
Таким образом, многие исследователи считают использование хемонуклеолиза, как вспомогательной методики во время эндоскопической нуклеоэктомии, безопасным и эффективным приемом.
