Частота метастазов рака прямой кишки. История лечения рака прямой кишки.
Имеются указания на более частое появление метастазов в молодом возрасте. Так, Seefeld и Bargen (1943) наблюдали метастазы в возрасте до 40 лет у 63,6%, а старше 60 лет — у 28,6% больных. По данным большинства изучивших этот вопрос авторов, прямой зависимости между возрастом и частотой поражения регионарных лимфатических узлов не имеется. Создается впечатление, что рак нижней локализации чаще метастазирует, поэтому его следовало бы отнести к более злокачественным формам и предпочтение при выборе хирургического вмешательства отдавать экстирпациям.
C. А. Холдин критически относится к данным Seefeld и Bargen, указавших на большую частоту метастазов при раке средней и верхней локализации (50 и 44,8%), чем при низкой (40,2%). Наоборот, он отмечает большую вероятность метастазирования при низких локализациях, исходя из анатомических особенностей этой области. Известно, что рак нижней локализации может распространяться не только по ходу верхней прямокишечной артерии, но и в стороны по направлению подчревных сосудов, а также в паховые лимфатические узлы, в то время как рак верхней локализации метастазирует преимущественно вверх.
Не меньший интерес представляет изучение возможности метастазирования по нервным стволам. Возможность инвазии нервов опухолью впервые была отмечена Kruvelier более 120 лет назад (1842).
Нередко опухолевые элементы прорастают в нервы. Клинически прорастание проявляется появлением болей различного характера. Мы наблюдали 7 больных после экстирпации прямой кишки, у которых ведущим симптомом развившегося рецидива являлась боль. Интенсивность ее была настолько велика, что больные согласились на хордотомию. Эта операция несколько снизила боли.
Поражение нервов раковой опухолью может происходить по тем же биологическим законам, по которым совершается метастазирование по лимфатическим путям и венозным сосудам.
Какие-либо консервативные методы лечения рака прямой кишки недопустимы, так как они совершенно бесперспективны и могут привести только к переходу начинающейся опухоли в запущенное состояние, операбельной — в неоперабельную.
Существуют методы лучевой терапии с разных наружных полей, а также прицельное облучение через тубус, введенный в задний проход, и непосредственное введение радиевых игл в толщу опухоли. Все эти методы не уничтожают первичную опухоль, тем более не воздействуют на ближайшие и отдаленные метастазы. Таким образом, единственным радикальным методом лечения при раке прямой кишки остается своевременное хирургическое вмешательство.
Изучение литературы, освещающей вопросы хирургического лечения рака прямой кишки, показывает, что современным радикальным операциям на прямой кишке предшествовал довольно длительный период исканий, освоения и усовершенствования хирургической техники. Большую, роль в разработке ее сыграли исследования по выявлению особенностей роста и метастазирования злокачественных опухолей.
История хирургического лечения рака прямой кишки имеет более чем вековой период. Первая ампутация прямой кишки промежностный путем по поводу рака произведена в 1826 г. французским хирургом Lisfranc. Через 4 года он сообщил еще о 8 подобных операциях. Из 9 оперированных больных 3 умерли в связи с хирургическим вмешательством. Несмотря на высокую летальность, ампутация прямой кишки по,поводу рака стала постепенно внедряться в хирургическую практику.
В течение последующих 70 лет развитие хирургии рака прямой кишки шло по пути выработки методов подхода к прямой кишке со сторону промежности, копчика, крестца и влагалища, а также в направлении сохранения функции держания кишечных масс. Но вмешательства снизу ограничивали действия хирурга, особенно при высоко расположенном раке. Это явилось толчком к разработке более широких доступов.
Стремление к сохранению сфинктера привело к мысли о резекции прямой кишки, т. е. о возможности удаления пораженного отдела кишки с'последующим восстановлением ее непрерывности путем сближения и соединения концов пересеченной кишки. Подобную операцию впервые выполнил в 1846 г. Diffenbach. Разрез проводился сзади, от копчика на промежность с рассечением сфинктера и стенки кишки. Пораженная опухолью прямая кишка резецировалась, а концы ее соединялись конец в конец, или верхняя часть подшивалась к коже промежности, если оставался только сфинктер. Операция имела несомненный успех.
За три последующих года Diffenbach сделал 30 резекций прямой кишки. Смертность составила 50% (Н. А. Вельяминов).
Во избежание перитонита хирурги стали практиковать поясничную колостомию, которая в последующем нашла ряд сторонников среди хирургов Англии. В России поясничная колостомия распространения не получила и вскоре была заменена созданием подвздошного ануса.
С началом антисептического периода, несмотря на расширившиеся возможности для хирургических вмешательств, хирургия рака прямой кишки развивалась очень медленно. Радикальные операции почти не производились. Преимущество отдавалось паллиативным вмешательствам.
Дальнейшая разработка оперативных методов продолжалась по пути расширения доступа и сохранения замыкающего аппарата прямой кишки. Guter производил разрез впереди от сфинктера. Над ним пораженную часть кишки резецировали, а оставшиеся концы сшивали. Kraske (1886) для расширения доступа к прямой кишке предложил резецировать нижнюю часть крестца поперечно или только слева до III крестцового позвонка. К 1900 г., по данным А. Макиевского, этим методом было сделано 305 операций.
На основе метода Краске, получившего широкое распространение, в дальнейшем были разработаны другие модификации хирургических вмешательств, которые привели к современным операциям, осуществляемым комбинированными способами.
Метод Краске имел ряд недостатков, связанных с резекцией кости и повреждением нервных путей. В связи с этим некоторые хирурги стали избегать резекции кости и продолжали оперировать промежностным путем, производя поперечный разрез от одного седалищного бугра к другому через верхушку копчика. При необходимости копчик удаляли. Такой подход давал хороший доступ к прямой кишке.
