Метастазы рака прямой кишки. Пути метастазирования рака прямой кишки.
В отдаленных органах метастазы развиваются в результате переноса раковых элементов по лимфатическим путям или по кровяному руслу, главным образом по венам. Микроскопическое изучение лимфатических сосудов параректальной клетчатки дало нам возможность обнаружить в некоторых препаратах заполнение просвета раковыми клетками. Gririnell (1950) изучал характер распространения рака ободочной и прямой кишок. С этой целью он подверг тщательному изучению 164 радикально оперированных больных. У 86 из них был рак ободочной кишки и у 78 больных — рак прямой кишки. Все больные прослежены в сроки до 5 лет или до их смерти.
Всего исследовано 12 000 лимфатических узлов. Автор установил три главных пути распространения рака ободочной и прямой кишок: 1) непосредственное прорастание, 2) распространение по венозной сети, 3) распространение по лимфатическим путям.
Обследованные были распределены на три группы: 1) больные, у которых опухоль не прорастала мышечную стенку кишки; 2) больные, у которых опухоль прорастала всю толщу кишечной стенки; 3) больные с метастазами в лимфатические узлы. В группе больных, у которых опухоль не прорастала мышечную стенку, спустя 5 лет умер только один. Из больных второй группы спустя 5 лет умерли 10 человек от рецидивов. Из больных третьей группы спустя 5 лет остались живы только 25% больных.
Как известно, при радикальных операциях по поводу рака желудка и кишечника хирурги стремятся отступить от макроскопически видимой опухоли на 3—5, 6—8 см в пределах здоровых тканей. Это правило с особой тщательностью соблюдается на верхней и нижней границах сечения органа. Такого же принципа мы придерживались при хирургических вмешательствах на прямой кишке.
Ознакомившись с работами, посвященными распространению и метастазированию рака прямой кишки, а также изучив удаленные препараты, мы могли убедиться в том, что границы раковой опухоли прямой кишки в большинстве случаев бывают четко выражены. В 2—3 см от границ опухоли слизистая оболочка имеет нормальный вид. При микроскопическом изучении этих участков элементов раковой опухоли, как правило, нет. Даже в тех случаях, когда имелись две отдельные опухоли, расположенные на некотором расстоянии одна от другой, свободный участок между ними оставался интактным (С. А. Родкин).
При диффузных формах рака границу опухоли часто установить не удается. Прорастание опухоли в параректальную клетчатку наблюдается при запущенных формах, не подлежащих радикальному лечению. У таких больных следует ограничиваться паллиативными вмешательствами.
За последние годы внимание хирургов стала привлекать возможность ретроградного метастазирования рака прямой кишки. Необходимость его изучения возникла в связи с развитием сберегательных операций на прямой кишке. Такие операции в функциональном отношении являются более выгодными, однако важным является выяснение онкологической их обоснованности. Работами Black, Wugh и др. доказано, что рак прямой кишки не выходит далеко за пределы макроскопически видимой границы, а метастазирование совершается в основном в ортоградном направлении. В то же время у больных лишь как редкое исключение можно обнаружить метастазы в лимфатических узлах, расположенных ниже опухоли.
B. Н. Демин изучил 25 удаленных препаратов прямой кишки и путем препаровки выделил 936 лимфатических узлов. Метастазы были у 16 больных, причем ретроградные метастазы обнаружены на 2 препаратах и в 4 лимфатических узлах, расположенных на расстоянии 0,8—2,9 см дистальнее нижнего края опухоли. В обоих случаях имелись запущенные формы рака прямой кишки.
В нашей клинике исследовано 25 удаленных препаратов, ни разу не обнаружены метастазы ниже опухоли. С. А. Холдин, обобщивший имеющиеся литературные данные по ретроградному метастазированию, пришел к выводу, что эти метастазы развиваются примерно в 6,5% случаев. Несмотря на такой невысокий процент, следует учитывать возможность ретроградного метастазирования.
Метастазы в регионарных лимфатических узлах, по литературным данным, обнаруживаются в среднем в 53,5% случаев. С. А. Родкин изучил 60 удаленных препаратов, из них рак ампулярного отдела был у 54 и анального — у 6 больных. Из 54 ампулярных форм рака 5 были клинически отнесены ко второй стадии поражения, остальные 49 — к третьей. Соответственно разделены анальные формы рака: вторая стадия была у двух больных, третья — у 4 больных. Из 276 лимфатических узлов 61 (22,1%) оказался с метастазами.
Размеры опухоли и форма роста не всегда давали возможность исключить или признать существование метастазов. У одних больных при небольшой опухоли выявлялись метастазы, у других при опухолях большого размера они не определялись. Экзофитные опухоли, растущие более медленно, реже метастазируют, хотя у 4 больных мы наблюдали большое число метастазов при сравнительно небольших полипозных опухолях.
Что касается зависимости частоты регионарных метастазов от гистологической структуры опухоли, то, по данным Dukes (1950), они были обнаружены при аденокарциноме у 50% больных, при коллоидном раке—у 70%, при анапластических формах рака — у 82% больных. Сравнивая частоту регионарных метастазов в зависимости от гистологической структуры опухоли, можно отметить, что плоскоклеточные формы рака, которые встречаются значительно реже железистых форм, метастазируют чаще.
