Выбор доступа в эндоскопической нейрохирургии. Преимущества и недостатки доступов.
Наибольшее распространение спинальные эндоскопические операции получили при разнообразной патологии передних отделов позвоночника (опухолевые, инфекционные заболевания, травмы, дегенеративно-дистрофические процессы).
Эндоскопические операции выполняются на всех уровнях позвоночника, однако на шейном отделе они не столь распространены, как на грудном и пояснично-крестцовых отделах. По данным D.Shiffer, в 1998 г. в США насчитывалось около десяти нейрохирургов, выполняющих подобные эндоскопические операции.
На грудном уровне операции могут проводиться как из заднего доступа, так и из переднего (торакоскопического). На пояснично-крестцовом уровне эндоскопические вмешательства на передних отделах позвоночника могут выполняться задним доступом, передним (лапароскопическим), а также ретроперитонеальным.
Доступ, средства, объем выполняемых операций различны и подбираются для каждого пациента индивидуально. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях это может быть эндоскопическая нуклеоэктомия, дискэктомия в сочетании с интеркорпоральной стабилизацией позвоночника, нуклеоэктомия с использованием лазерной техники, хемонукле-олиза, радиочастотного излучения.
При вовлечении позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в инфекционный процесс, при травмах, опухолевых поражениях осуществляется удаление пораженных тканей, проведение корпорэктомии. Все эти манипуляции могут быть выполнены из переднего доступа и, при необходимости, дополняются реконструкцией позвонков, внутренней фиксацией позвоночника.
Эндоскопические нейроортопедические операции при спинальных деформациях, таких как сколиотическая, кифотическая деформации, врожденная гемивертебрия, ригидный кифоз Шоермана, диспластические синдромы, в том числе ахондроплазия, в последнее время приобретают широкую популярность.
Операции на различных отделах симпатической нервной системы выполняются торакоскопическим доступом для лечения первичного гипергидроза, при болезни Рейно, болевых синдромах и других заболеваниях и ретроперитонеальным доступом на поясничных симпатических узлах при хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей, болевых синдромах и т.д.
Для диагностики и лечения спинальных болевых синдромов, обусловленных эпидуральным спаечным процессом, фиброзом, широко используются эпидуроскопические исследования. Во время выполнения этих процедур можно определить состояние эпидурального пространства, наличие рубцово-спаечных изменений, провести имплантацию стимулирующих электродов, эпидурографию.
Имеются возможности осуществлять лечебные манипуляции путем избирательного введения в эпидуральное пространство лекарственных препаратов, используются баллонно-дилатационная техника, лазерное излучение. Уточняются показания к проведению подобных хирургических вмешательств.
Обнадеживающие результаты получены при использовании тонких гибких эндоскопов для лечения разобщенной сирингомиелии. Традиционные хирургические методы лечения этого заболевания не обеспечивают достаточно эффективного дренирования сирингомиелических полостей из-за наличия перегородок. Эндоскопическая перфорация этих перегородок признана наиболее эффективным видом лечения при разобщенной сирингомиелии.
В последнее время эндоскопические спинальные операции приобретают все большую привлекательность после удачных попыток удаления опухолей нервной системы: шванном, нейрофибром, эпидуральных липом. И хотя это только единичные случаи, они показывают перспективность развития этого направления хирургии, пути дальнейшего совершенствования.
Весьма перспективным является использование эндоскопической техники как вспомогательной в ходе микрохирургических операций. A.Pernezcky называет такую ассистенцию «взгляд из-за угла». В последнее время хирурги все шире используют эту методику при различных традиционных оперативных вмешательствах, что позволило осуществлять полипроекционный осмотр зоны вмешательства для повышения безопасности и эффективности операции.
