Острый панкреатит. Классификация панкреатита. Течение панкреатита.
Все в хирургии сложно до тех пор, пока не научишься что-либо делать хорошо, тогда именно это становится простым.Роберт Е. Кондон
Большинство приступов острого панкреатита (ОП) протекают в слабовыраженной или умеренной форме и разрешаются самостоятельно. Эта глава касается в основном осложнений ОП, которые могут потребовать неотложного оперативного пособия.
Классификация острого панкреатита
Экстренное хирургическое вмешательство обычно является средством лечения необычных некротических или нагноительных осложнений тяжелых форм ОП. Спектр осложнений, развивающихся вследствие тяжелого приступа ОП любой этиологии, довольно широк:
• панкреатический и перипанкреатический некроз,
• инфицированный панкреатический и перипанкреатический некроз,
• панкреатический абсцесс,
• ложная киста,
• инфицированная ложная киста.
Течение заболевания
Помните: неосложненный приступ панкреатита — это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохраняющиеся более 7 дней симптомы воспаления поджелудочной железы могут скрывать зреющие осложнения. Лучше понять это чреватое осложнениями заболевание и возможные подходы к его лечению можно, рассмотрев динамику его развития — неделя за неделей.
Первая неделя панкреатита: воспаление
В этой фазе острое воспаление проявляется воспалительным инфильтратом, который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур, — это так называемая панкреатическая флегмона. Воспалительные медиаторы (цитокины), которые обильно присутствуют в грязно-коричневом геморрагическом экссудате при тяжелом ОП, обусловливают как локальную, так и системную клиническую картину воспаления. Системные проявления ОП (дыхательная и почечная недостаточность) зависят от интенсивности процесса и количества медиаторов воспаления проникающих в забрюшинное пространство, брюшную полость и систему кровообращения.
Вторая неделя панкреатита: некроз
Эта фаза начинается в конце 1-й недели. В некротический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и окружающие структуры. Забрюшинное распространение некроза ускоряют активированные панкреатические протеолитические ферменты.
Тяжесть болезни и прогноз зависят от распространенности и глубины тканевого некротического процесса (иногда охватывающего все забрюшинное пространство), а также от присоединившейся вторичной инфекции.
Заполнение экссудатом сальниковой сумки приводит к формированию так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений, которые могут рассосаться самостоятельно либо трансформироваться в панкреатическую псевдокисту.
Третья неделя панкреатита: инфицирование
Это - фаза инфицирования. При соответствующих диагностических возможностях можно зафиксировать инфицирование некротизированных тканей уже середине 2-й недели, но пик его приходится на третью неделю. Микрофлора видимо, проникает из близлежащей толстой кишки.
В результате возникает нагноение панкреатического и(или) перипанкреатического некроза, в то время как вторичное инфицирование псевдокисты приводит к ее нагноению (более редкий и более доброкачественный процесс). Сочетание некроза и инфекции в этой стадии значительно утяжеляет клиническую картину, проявляясь в виде локального и системного воспалительного синдрома. Инфицированный панкреонекроз может протекать относительно легко, тогда как распространенный стериль-ный некроз способен привести к летальному исходу, что зависит, видимо, от индивидуального ответа пациента.
