Лечение травматических стриктур прямой кишки. Операции при травматических стриктурах прямой кишки.
Для хирургического лечения стенозов прямой кишки травматического и другого происхождения нами разработана операция с перемещением треугольного кожного лоскута. Эта операция заключается в следующем.
Суженное анальное кольцо рассекают в заднем направлении до здоровой слизистой оболочки прямой кишки. Далее кожный разрез раздваивают под углом 30°. Оба его колена проводят до уровня верхушки крестца. Кожный лоскут откидывают кзади. Удаляют копчик. Кожный лоскут погружают. Вершину его подшивают в глубине к здоровой слизистой оболочке прямой кишки. Сшивают и боковые края углообразного разреза.
Эта операция произведена в нашей клинике 5 раз по поводу стенозов заднего прохода у лиц, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на промежность. В результате вмешательства получается задний проход, хорошо проходимый, но, естественно, не имеющий возможности сокращаться. Но иногда у больных при этом дефекация устанавливается систематически, 2—3 раза в сутки, при относительном гигиеническом благополучии анальной области в остальное время.
В нашей клинике наблюдалось около 100 больных с врожденными уродствами прямой кишки, из них, как уже говорилось, с первичными и вторичными врожденными стриктурами было 42 больных. Не вдаваясь в детальный анализ всех этих больных, продемонстрируем одного из «их.
-- картинку можно увеличить --
Больной Д. поступил в клинику 23/IV 1957 г. в возрасте 6 лет. Мальчик родился с атрезией заднего прохода. В первый же день ему в сельской больнице была сделана проктопластика. Сформировавшееся анальное отверстие было слишком узким. На 3-м году жизни была сделана повторная операция, но снова наступило рубцовое сужение заднего прохода. Мать 2 раза в неделю, каждый раз на протяжении нескольких часов, размывала каловые массы многократными клизмами и весьма несовершенно освобождала ребенку толстую кишку. При поступлении в клинику у больного суженное в виде плотного кольца, рубцово измененное отверстие заднего прохода имело зияющий, нерастяжимый и не спадающийся просвет диаметром 6 мм.
Живот был значительно увеличен. Мальчик был вялый, застенчивый. Ему был наложен искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Большое число объемистых, застоявшихся каловых масс отошло из приводящих отделов и вымыто из отводящей части толстой кишки. Сечением в заднем направлении отверстие заднего прохода расширено. Искусственный задний проход устранен. Установилась самостоятельная ежедневная дефекация. Мальчик стал веселым, общительным. Вскоре после выписки из клиники поступил в школу. Но у него остались симптомы недержания кишечного содержимого.
В прежние годы, в конце XIX и в первые десятилетия XX века, для лечения выпадения прямой кишки нередко применялись операции, суживающие задний проход. При этом по рекомендации основоположника метода Thiersch (1891) пользовались проволокой, а по модификациям других авторов—серебряной цепочкой, резиновой полоской, шелковой нитью и другими аллопластическими материалами. При этом также наблюдались механические сужения заднего прохода.
Р. Р. Вреден наблюдал больного, которому незадолго до этого была произведена операция Тирша — сужение чаднего прохода проволокой по поводу выпадения прямой кишки. Больной в экстренном порядке поступил в больницу с полной задержкой стула. Он был беспокоен, метался, испытывал настоятельное желание совершить акт дефекации, но не мог это сделать ввиду того, что его задний проход был сужен до полной непроходимости. Под кожей области заднего прохода прощупывалась лежащая в виде кольца проволока. Р. Р. Вреден рассек больному ножницами кожу в радиальном направлении и вместе с ней суживающую анус проволоку, которую он тут же удалил. Больной выделил при дефекации огромное количество каловых масс и сразу почувствовал себя выздоровевшим.
На третьем и четвертом месте среди послеоперационных стриктур, по нашим данным, стоят сужения после хирургических вмешательств по поводу хронических парапроктитов — параректальных свищей (5 из 43) и по поводу геморроя (5 из 43).
Сужения после операций по поводу парапроктитов представляют в настоящее время большую редкость. Подобных публикаций в литературе почти нет. Нам удалось найти только одну статью Schrenber-Bienert (1930), который сообщил о 2 больных с сужением заднего прохода после хирургическото вмешательства по поводу параректальных свищей.
Клиника и течение параректальных свищей весьма многообразны, лечение нередко представляет значительные трудности, о чем мы говорили в лекции 10. Хирургические вмешательства при этом заболевании не всегда адекватны и результативны. Они могут даже закончиться такими осложнениями, как сужение заднего прохода.
Из 5 наблюдавшихся в нашей клинике больных со стриктурами прямой кишки 4 в других лечебных заведениях были оперированы по поводу параректальных свищей. Один по поводу острого парапроктита. Такое осложнение после простой операции рассечения гнойника при остром парапроктите является совсем большой редкостью. Первые четверо больных у нас не оперированы, прошли курс консервативного лечения. Последний больной был подвергнут оперативному лечению.
