Мое ведро прохудилось... Как его починить? Да просто заткнуть дырку!Народная песня
Вследствие эффективной современной противоязвенной терапии частота прободных гастродуоденальных язв резко сократилась, но не везде. Во всем мире такие язвы остаются проблемой в социально неблагополучных слоях общества.
Обычно прободение возникает на фоне длительного язвенного анамнеза, но нередки и случаи перфораций без какой-либо предыстории. В цивилизованных странах перфорация дуоденальных язв встречается значительно чаще, чем язв желудка, которые в основном возникают в социально неблагополучных группах населения.
Клиника гастродуоденальных язв.
Классическая картина при перфорации пептической язвы — внезапная резкая боль в верхнем отделе живота. Большинство пациентов могут совершенно точно назвать время возникновения симптомов болезни. Характерное течение острого заболевания можно разделить на 3 периода.
• Химический перитонит/контаминация. В самом начале перфорация ведет к возникновению химического перитонита с микробной контаминацией или без нее (заметим, что высокое содержание кислоты стерилизует гастродуоденальное содержимое; только когда содержание кислоты понижено в результате лечения или болезни,— такой, как рак — бактерии и грибы присутствуют в желудочном и дуоденальном содержимом).
Распространение гастродуоденального содержимого обычно диффузное, но иногда может быть отграничено в верхнем отделе живота сращениями или сальником. Распространение содержимого вдоль правого латерального канала до правого нижнего квадранта живота, напоминающее картину острого аппендицита, описано в каждом учебнике, но почти никогда не встречается в клинической практике.
• Промежуточный этап. Спустя 6— 12 ч многие больные отмечают некоторое уменьшение боли. Это происходит, вероятно, вследствие разведения раздражающего гастродуоденального содержимого выделяющимся перитонеальным экссудатом.
• Интраабдоминалъная инфекция. Если пациента не оперировать в течение 12—24 ч, разовьется внутрибрюшная инфекция. Точное время, когда в каждом конкретном случае контаминирующие микробы становятся инвазивными, не известно. Следовательно, вы должны рассматривать каждый случай перфорации, оперированный спустя 12 ч и более, как инфекцию, а не как контаминацию. Это диктует назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
В запущенных случаях больные могут поступать через несколько дней после перфорации даже в состоянии септического шока. Подобный шок при свежих перфорациях бывает очень редко, хотя об этом всегда говорят студентам. Когда вы встречаетесь с комбинацией шока и резкой абдоминальной боли, прежде всего подумайте о разорвавшейся аневризме аорты, мезентериальной ишемии или тяжелом остром панкреатите. Нелеченая перфорация может привести к ранней «септической» смерти от перитонита или к развитию интраабдоминального абсцесса.
