Операции при выпадении прямой кишки. Виды операций при выпадении.
Операция Филиппова. Ребенка укладывают на спину на край стола с поднятыми кверху ногами. Дают кратковременный наркоз. Готовят операционное поле. Большой пологой кожной иглой делают вкол в 1—2 см слева (по положению хирурга справа) от заднего прохода. Игла должна пройти глубже наружного сфинктера, проникнуть в просвет кишки через ее левую стенку в области крипт.
При дальнейшем продвижении иглы ее проводят через противоположную — правую — стенку кишки в области крипт, проходят глубже наружного сфинктера и выводят через кожу в 1,5—2 см справа от заднего прохода. Следующую за иглой толстую шелковую нить завязывают с очень незначительным напряжением. Задний проход оказывается зашитым и перегороженным на два канала располагающейся во фронтальной плоскости толстой шелковой лигатурой (рис. 88). Последняя препятствует выпадению прямой кишки, но не препятствует выхождению кашицеобразных каловых масс. Лигатуру снимают через 6—10— 14 дней.
Операция Макаровского. В 1 см от заднего прохода путем вкола и выкола через кожу проводят в виде кисета толстую шелковую лигатуру и завязывают с незначительным напряжением (рис. 89). Лигатуру снимают через 6—10—14 дней. Эту операцию Н. Я. Макаровский за 10 лет с успехом применил у 29 детей и у 3 взрослых. Г. А. Холошенко (1936) применил операцию Макаровского у 50 больных, преимущественно у детей. Через различные отдаленные сроки обследовано 37 из числа оперированных. Рецидивов заболевания не обнаружено. Операция Экегорна. Иглой Ревердена делают вкол сбоку от нижней трети крестца через кожу, мягкие ткани и все слои прямой кишки. Конец иглы выводят через задний проход под контролем указательного пальца левой руки, предварительно введенного впрямую кишку.
В ушко вставляют толстую шелковую нить и иглу извлекают в обратном направлении. Эта манипуляция повторяется с другой стороны крестца — в иглу вдевают второй конец лигатуры. Концы нити связывают над крестцом на марлевом валике. В последующем эта операция претерпела некоторые усовершенствования. Например, предложено проводить не одну, а 2 или 3 шелковые нити.
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
Все эти операции испытаны многими хирургами и, по сообщениям авторов, дают хорошие результаты. У подавляющего большинства детей выпадение прямой кишки исчезает.
К отрицательной оценке этих методик нужно отнести несколько моментов. Во-первых, лигатуры, проведенные через кожу и глубжележащие ткани, угнетают больных, вызывают боли. Дети становятся беспокойными, часто плачут, что еще больше усиливает боли. Особенно большие неприятности испытывают дети во время дефекации, когда лигатуры натягиваются, врезаются в ткани, вызывают сильные боли.
Во-вторых, лигатуры, проведенные через просвет прямой кишки и через окружающие здоровые ткани, становятся проводниками для кишечной инфекции, что может повести к воспалительным осложнениям. Так, мы однажды применили операцию Экегорна у 28-летнего мужчины. Последовало тяжелое воспалительное осложнение. Развилась септическая позадипрямокишечная флегмона. Около крестца появилось много гнойных и каловых свищей. Лечение этих осложнений продолжалось более 6 месяцев. Получив такие осложнения, мы более не применяем операции Экегорна и Филиппова. Методика Макаровского дает меньше осложнений в послеоперационном периоде, легче переносится детьми, почти всегда приводит к выздоровлению и может быть показана в подходящих случаях.
Если многократно примененное инъекционное лечение выпадения прямой кишки у детей не дает положительных результатов, то лучше всего применить один из подвешивающих методов фиксации прямой кишки. Среди наших детей 5 подверглись оперативному лечению. Из них у 2 применялась операция Кюммеля, у 2— операция Малышева и у одного — операция Вредена при врожденном отсутствии сфинктера прямой кишки.
Консервативное лечение выпадения прямой кишки у детей приводит к успеху только при небольших сроках заболевания, менее 2 месяцев и обычно у детей раннего возраста. Если консервативное лечение не дает положительных результатов на протяжении 1—2 месяцев, то необходимо применять более радикальные виды терапии. К ним относится прежде всего инъекционный метод лечения. Если ребенок болеет более 2 месяцев и у него имеется выраженная форма выпадения с нарушением функции сфинктера, то консервативное лечение вообще нужно считать нецелесообразным. Следует сразу приступать к инъекционному лечению.
Лучшим методом, в большинстве случаев дающим излечение выпадения прямой кишки в детском возрасте, является введение из трех уколов в околопрямокишечную клетчатку 70° спирта из расчета 1,2— 1,4 на 1 кг веса ребенка. Оперативное лечение выпадения прямой кишки у детей следует предпринимать очень редко, при отсутствии успеха после многократного применения инъекционного метода лечения.
Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки
