Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.
Третья группа радикальных хирургических вмешательств очень многообразна. Большинство хирургов считает, что неспецифический язвенный колит — это заболевание всей толстой кишки, поэтому даже при поражении части толстой кишки нужно производить тотальную колэктомию. Отдельные хирурги придерживаются другого мнения. Они считают необходимым удалять только пораженные отделы и сохранять непораженную часть толстой кишки. Нужно считать, что истина на стороне большинства.
Второй спорный вопрос — удалять ли и прямую кишку или сохранять ее, т. е. производить ли тотальную колэктомию с подшиванием конца тонкой кишки к коже анальной области или лучше производить субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки, а затем производить илеоректальный анастомоз?
У того и другого метода есть свои плюсы и минусы. Если поражена вся толстая кишка, то поражена и прямая кишка. При субтотальной колэктомии удаляют всю толстую кишку за исключением последнего отрезка. В оставленной прямой кишке патологический процесс под влиянием дополнительного лечения может быстро ликвидироваться, тем более что токсичное, инфицированное содержимое толстой кишки не раздражает более этот участок. Но известны случаи длительного вялого или даже прогрессирующего течения язв в оставленной, выключенной прямой кишке.
Мы более 10 лет наблюдаем больную, врача, у которой в одном из лечебных заведений Москвы была произведена левосторонняя гемнколэктомия. Удалены дистальный отдел поперечной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки. Имеется одноствольный противоестественный задний проход. Слева и выше от пупка иа кожу выведена левая часть поперечной кишки. Прямая кишка сохранена, ио в ией до последнего времени имеются язвы. Из заднего прохода постоянно идет гной. Палец, введенный через анальное отверстие, проникает на глубину 5—6 см в гладкую рубцовую полость. Следовательно, хронический язвенно-склеротический процесс у этой больной продолжается более 10 лет и неизвестно, когда он закончится.
Описаны больные, у которых язвенно-склеротический процесс в оставленной прямой кишке заканчивался полным рубцовым заращением прямой кишки, превращением ее в массивный тяж без каких-либо признаков просвета.
Поэтому многие авторы, с нашей точки зрения, неправильно пишут, что прямую кишку нужно удалять при неспецифическом язвенном колите, т. е. следует производить тотальную колэктомию с последующим илеоанальным анастомозом. При этом анастомозе у больных жидкий, неоформленный кал — содержимое тонкой кишки — выбрасывается 5— 8 раз в сутки. Эта своеобразная диарея беспокоит больных, ведет к потере питательных веществ, т. е. к прогрессирующему истощению больного. Этого можно избежать путем создания резервуара из тонкой кишки.
Предложено много способов создания резервуара или ампулы из тонкой кишки — образование полости по А. А. Васильеву (1963), петлевого анастомоза в форме цифры 9 по методу Fallis, Barron (1953).
В нашей клинике И. В. Меньков разработал методику создания резервуара из трех петель тонкой кишки, сшитых в виде гармошки и анастомозированных с обеих сторон для создания общей полости. Этот метод с успехом применен у одной больной, течение неспецифического язвенного колита у которой представляет совершенно исключительный интерес.
Больная П. впервые появилась в нашей клинике, когда ей было 22 года. Заболела она 2 года назад. Лечилась в нескольких лечебных заведениях Москвы. По поводу неспецифического язвенного колита ей было произведено, по ее словам, 20 операций. У больной имелся противоестественный задний проход слева в подреберной области. Выведена верхняя часть нисходящей кишки. На месте заднего прохода имелся втянутый рубец. Наружная анальная воронка и произвольный сфинктер заднего прохода были сохранены. Сохраненная часть толстой кишки, по данным рентгенологического исследования и визуального осмотра через ректороманоскоп, отклонений от нормы не имела. Состояние больной было хорошим. Она была жизнерадостна, но ее тяготил противоестественный задний проход, и она просила устранить его.
19/VI 1963 г. больной была произведена первая операция (А. М. Аминев). Противоестественный задний проход устранен. Верхняя часть нисходящей кишки, селезеночный угол и левая половина поперечноободочной кишки мобилизованы на брыжеечной, сосудистой ножке. Со стороны наружной аиал.ьнон воронки через рубпово измененные ткани дна малого таза острым путем и тупо проделан тоннель, через который проведен конец мобилизованной кишки. Края слизистой оболочки кишки подшиты к краям кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки. Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении 4 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. В весе она прибавила 4000 г.
Но затем больная стала снова замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. Больная стала худеть и поэтому повторно обратилась в нашу клинику. При исследовании пальцем на 2 см выше анального жома определялся нижний край плотной язвы, располагавшейся на задней и боковой стенках низведенной кишки. Верхний край язвы был недостижим для кончика пальца. Вышележавшие отделы оставшейся части толстой кишки при рентгенологическом исследовании были найдены непораженными. У больной ежедневно во время дефекации и независимо от нее происходили обильные кишечные кровотечения. Быстро снижался гемоглобин крови.
20/XI 1963 г. больной была произведена вторая операция (А. М. Аминев), в общей сложности 22-я. Низведенная ранее в малый таз толстая кишка выделена из плотных Рубцовых сращений, в которые была прочно впаяна задняя стенка матки, и ампутирована вместе с расположенной в ней язвой. На место нее в малый таз низведена правая половина поперечноободочной кишки. Слизистая оболочка конца ее подшита к краям кожи в области заднего прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки.
Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении полугода снова чувствовала себя совершенно здоровой. Вес ее прибавился на 8000 г. Но затем снова стала замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. К-ишечные кровотечения стали ежедневными, обильными. Еще раз она была помещена в нашу клинику. На том же месте, сразу же выше сфинктера, располагалась плотная больших размеров язва, верхний край которой невозможно было достичь при исследовании пальцем.
30/ХII 1964 г. больной была произведена третья операция (А. М. Аминев). Удалена слепая, восходящая и низведенная в малый таз правая половина поперечной кишки. Из дистального отдела тонкой кишки создан резервуар по Менькову в виде трех сшитых рядом и анастомозированных петель тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни установился стул 3—5 раз в сутки. Кал кашицеобразной консистенции. Через 3 недели больная выписалась домой и на протяжении. 8 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. Она была на курорте, вышла замуж, возвратилась на свою профессиональную работу: больная — фельдшерица.
Однако у нее снова наступил рецидив. Крупная, плотная язва появилась на прежнем месте, сразу же выше сфинктера. Консервативным лечением — диета, викасол, колибактерин внутрь и в виде клизм с простоквашей — удалось добиться заживления язвы. Язва в резервуаре, созданном из тонкой кишки, рецидивировала в последующем еще несколько раз. Больная лечилась в нашей клинике и в лечебных учреждениях Челябинска, Москвы. Она в общей сложности, включая небольшие, промежуточные вмешательства, перенесла 33 операции. Последние 2 года она здорова, стул 2—3 раза в сутки.
Так упорно нередко прогрессирует поражение толстой кишки у лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, при стремлении хирурга сохранять у них часть толстой кишки. А при удалении всей ободочной кишки процесс переходит на тонкую кишку. Такие наблюдения описаны многими авторами.
