Несомненно, инфицирование анальных желез имеет большое значение в возникновении острого и хронического парапроктита. Анальные крипты играют роль входных ворот инфекции, а наиболее благоприятные условия для развития инфекции создаются в анальных железах.
Дети почти не болеют парапроктитом. Чаще всего острый парапроктит развивается в среднем, наиболее трудоспособном возрасте. Что касается пола, то все авторы единодушно отмечают, что острые парапроктиты встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин, примерно в соотношении 2:1.
Чем можно объяснить эти два устойчивых явления — редкость заболеваний в детском возрасте и большую частоту заболевания у мужчин? Одной из предрасполагающих причин развития парапроктитов являются предшествующие заболевания прямой кишки и заднего прохода — проктит, геморрой, язвы, трещины.
Все эти заболевания почти не встречаются в детском возрасте и поэтому у детей нет ворот для проникновения инфекции в параректальную клетчатку.
Возможно, что большая частота парапроктитов у мужчин объясняется большей частотой поражения мужчин геморроем и другими заболеваниями прямой кишки. Второе объяснение сводится к тому, что в анатомии клетчаточных пространств малого таза мужчины и женщины имеется большая разница. У женщин между прямой кишкой и нижним отделом мочевого пузыря заложены массивные органы — влагалище и матка. У мужчин объем клетчаточных пространств значительно больше, что создает больше условий для развития инфекции. Заживление опорожненного гнойника у мужчин ввиду особых анатомических отношений идет плохо, так как условия для спадения гнойной полости у них хуже, чем у женщин.
У последних податливые стенки влагалища не препятствуют спадению, рубцеванию и заживлению полости. У мужчин неподатливые стенки таза и отсутствие легко смещающихся органов не способствуют спадению и закрытию гнойных полостей.
Наибольшее значение многие авторы придают геморрою как предшествующему заболеванию. Расширение геморроидальных вен, истончение и легкая ранимость слизистой оболочки над ними, повторные кровотечения, характеризующие нарушение целости эпителиального покрова и стенки сосудов, трещины и язвы — нередкие спутники геморроя, создают условия для проникновения инфекции из просвета прямой кишки через ее стенку в окружающую клетчатку. Тромбированные вены воспаленных геморроидальных узлов могут дать особенно благоприятную почву для развития инфекции.
Меньшее значение придается трещинам и зуду заднего прохода. Однако, несомненно, они иногда могут предшествовать парапроктиту и являются воротами для проникновения инфекции.
Воспалительные заболевания окружающих прямую кишку органов и тканей могут дать распространение воспаления на параректальную клетчатку. Сюда можно отнести остеомиелит костей таза, флегмоны ягодичных областей (нередко после инъекции лекарственных веществ), мошонки и промежности, воспалительные заболевания предстательной железы и парауретральные абсцессы, флегмоны дна малого таза, параметриты, бартолиниты и воспаления куперовых желез. Описаны воспалительные и некротические процессы параректальной клетчатки после инъекции в нее склерозирующих веществ (спирта) с целью лечения выпадения прямой кишки.
Микротравму слизистой оболочки прямой кишки нужно поставить на первое место как причину развития острого парапроктита. Ее можно почти полностью сравнить с микротравмой как причиной развития острого гнойного панариция.
В группу микротравм стенки прямой кишки могут быть отнесены повреждения ее инструментами, а также нарушения целости покровного эпителия при геморрое, трещине, стриктуре, язве и пр. Но и без этих заболеваний здоровая слизистая оболочка прямой кишки может подвергнуться микротравме со стороны проходящих плотных каловых масс и их включений. Ости злаков, косточки фруктов, обрывки щетины, рыбьи и говяжьи кости и пр., проходя через суженную анальную часть прямой кишки, могут нанести незначительное поверхностное повреждение — экскориацию слизистой оболочки со вскрытием лимфатических щелей, без нарушения или с незначительным нарушением целости кровеносных сосудов.
Такое повреждение может не сопровождаться болевыми ощущениями и кровотечением, но оно представляет собой ворота для проникновения инфекции.
Внедрение инородных тел в стенку кишки и образование вокруг них параректальной флегмоны наблюдаются сравнительно редко. Нет необходимости говорить о том, что выраженные внешние травмы области заднего прохода и прямой кишки (колотые раны, огнестрельные ранения и пр.) могут привести к развитию более или менее тяжелого воспалительного процесса в окружающей клетчатке.
Патология дефекации впервые нами включается в число причин, предрасполагающих к развитию парапроктита. В лекции о физиологии прямой кишки изложена сущность нашей концепции об одно- и двухмоментной дефекации. При двухмоментной дефекации повторные, насильственные и бесплодные попытки выбросить кал, задержавшийся в вышележащих отделах толстой кишки, способствуют повышению давления в венозной системе малого таза и появлению надрывов слизистой оболочки. Ворота для проникновения инфекции у лиц с двухмоментной дефекацией имеются чаще, чем у лиц с одномоментной дефекацией.
Данные Н. М. Блинничева, полученные у больных, лечившихся в нашей клинике по поводу острых и хронических парапроктнтов, подтверждают эти теоретические предпосылки. В. норме одномоментная дефекация наблюдается у 70% людей, двух- и трехмо-ментная — у 20—25%, смешанная и неопределенная — у 5—8%. Из числа больных, страдавших парапроктитами, в 72,7% была двух- и трехмоментная дефекация и только у 17%—одномоментная. Таким образом, пролонгированную, двух- и трехмоментную дефекацию мы с полным правом можем включить в число причин, предрасполагающих к появлению парапроктита.
У большинства больных при остром парапроктите отмечается полимикробная флора с непременным участием кишечной палочки или других кишечных патогенных микроорганизмов.
Туберкулезной инфекции в развитии парапроктитов отдельные авторы придают различное значение. Бактериологические исследования гноя и микроскопические исследования тканей удаленных свищей показали, что туберкулезные параректальные свищи встречаются не более как в 2—3% случаев.
Внедрение микробов в стенку кишки через микроэкскориации или другой дефект покровного эпителия не всегда приводит к развитию воспалительного процесса. Нужны предшествующие подготовительные условия, которые могут быть объединены общим современным понятием — сенсибилизация организма, чтобы разыгрался воспалительный процесс.
Микробы могут задержаться в подслизистои ткани и дать подслизистый абсцесс. Если они проникают по лимфатическим путям глубже через все слои стенки кишки и задерживаются в регионарных лимфатических узлах, то воспалительный процесс возникает в окружающей клетчатке.