Пороки развития крестцово-копчиковой области. Диагностика пороков крестцово-копчиковой области.
Крестцово-копчиковая область является местом наиболее частого развития врожденных опухолей по сравнению с другими областями человеческого организма. Происходит это ввиду сложности формирования в эмбриональном периоде таза и тазовых органов.
Врожденные пороки развития крестцово-копчиковой области непосредственного отношения к прямой кишке как бы не имеют. Эти заболевания должны подробно описываться в отдельных главах современных книг по проктологии. Такое рассмотрение нам представляется совершенно обязательным, так как: а) внутриутробное развитие этой области имеет связь с формированием прямой кишки; б) многие виды врожденных заболеваний крестцово-копчиковои области протекают рядом с прямой кишкой, эмбриологически имеют к ней непосредственное отношение и нередко симулируют ее заболевания; в) дифференциальная диагностика между некоторыми врожденными пороками развития крестцово-копчиковои области и приобретенными заболеваниями прямой кишки нередко представляют известные трудности.
Все эти вопросы — этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение врожденных пороков развития крестцово-копчиковои области — еще недостаточно известны студентам и врачам, а проктологи должны их особенно хорошо знать. Поэтому настоящая лекция и посвящена этим не так уж редко встречающимся заболеваниям.
Достаточно давно вышли две книги — Ф. Г. Углов и Р. А. Мурсалова «Тератомы пресакральной области» (1959) и Б. Е. Стрельников «Эпителиальные кисты крестцово-копчиковои области» (1962), в которых достаточно подробно описаны разбираемые заболевания. Мы постараемся изложить только основные положения из учения об этих заболеваниях.
Этиология и патогенез крестцово-копчиковой области.
Врожденные заболевания являются результатом нарушения внутриутробного развития плода. Такие нарушения могут быть весьма разнообразны. Поэтому существует много теорий, предложенных для объяснения причин развития врожденных заболеваний крестцово-копчиковои области.
Наиболее ранней по времени является теория, выдвинутая для объяснения эпителиальных погружений крестцово-копчиковои области Tourneaut, Hermann (1887), о неравномерном развитии различных систем каудального конца эмбриона.
В те же годы Lannelongue (1882, цит. по Stone, 1924) и Mallory (1892) описали теорию эктодермальной инвагинации, основанную на закладке хорды. После обратного развития нервно-кишечного канала в этом месте остается не обычная подкожная жировая клетчатка, а рубцовая ткань, инвагинирующая эктодерму при дальнейшем росте индивидуума.
Pfannenstiel (1897) предложил патогенетическую теорию, согласно которой различные опухоли, в частности тазовые тератомы, могут развиваться из неоплодотворенной второй яйцевой клетки. В конце прошлого столетия Willms высказал теорию о разобщении зародышевого зачатка, т. е. отщепления эмбриональных клеток с последующим самостоятельным их развитием. Н. Н. Петров (1903) признавал моногерми-нальное происхождение при простых опухолях и бигерминальное при сложных.
В 1959—1961 гг. В. Л. Ривкин опубликовал свои данные по вопросу о происхождении, клинике и лечению эпителиальных ходов копчиковой области. Он обследовал 500 трупов детей и взрослых, умерших от различных заболеваний и травм. У 4,6% трупов найдены различные виды эпителиальных погружений крестцово-копчиковой области. В. Л. Ривкин подверг микроскопическому исследованию хвостовую связку (ligamentum caudale), которая в виде соединительнотканного тяжа начинается от дорсальной поверхности копчика и прикрепляется к центру кожного погружения — хода, воронки, складки.
Этот тяж сформирован из коллагеновых волокон, которые постепенно, без четких границ, вплетаются в ретикулярный слой кожи с одной стороны и в надкостницу копчика — с другой. В. Л. Ривкин пишет, что все предыдущие авторы считали хвостовую связку остатком копчиковой мозговой трубки. Ее наличие у 3—5% людей он объясняет неполной редукцией надпозвоночной группы мышц—поднимателей хвоста животных, т. е. атавистическим признаком, рудиментом, напоминающим о более ранних стадиях развития животного мира.
Нет оснований согласиться с трактовкой В. Л. Ривкина. Мы разделяем нейрогенную теорию Tourneaut, Hermann и согласны с большинством авторов, считающих хвостовую связку остатком копчиковой мозговой трубки. У животных надпозвоночная группа мышц прикрепляется не к коже, а к тыльным поверхностям хвостовых позвонков. По мере исчезновения в процессе филогенетического развития хвоста у высших животных— приматов, исчезли хвостовые позвонки и прикрепляющиеся к ним мышцы — опускатели и подниматели хвоста. Эти мышцы не имеют отношения к коже у животных, обладателей хвоста.
Тем более рудименты этих мышц не могут иметь отношения к коже крестцово-копчиковой области у человека.