Устранение влагалищной прямой кишки. Операции при вестибулярной прямой кишки.
Вопрос о сроке хирургического вмешательства при хорошо функционирующем вестибулярном заднем проходе хирурги решают различно. С. Д. Терновский, И. С. Венгеровский, И. К. Мурашев, Я. Б. Пороховник, И. И. Шищенко, Н. Б. Ситковский, Gross, Moore и Lawrence, Donovan (1958) и др. рекомендуют при расположении эктопированного ануса в преддверии влагалища оперировать после 2- и даже после 3—4—5-летнего возраста. Во многих описанных наблюдениях хирурги оперировали в том возрасте, в котором пришли за врачебной помощью больные или обратились с ними родители.
Не следует откладывать операцию у ребенка при узком эктопированном анусе, если имеются значительные затруднения для опорожнения кишечника. При дефекации ребенок каждый раз становится беспокойным — плачет, избыточно напрягается. Кал идет узкой лентой. Полного выбрасывания кишечного содержимого не происходит. Оно застаивается. Постепенно развивается гипертрофия стенок и расширение просвета ближайшей, проксимально расположенной петли сигмовидной кишки, а затем и расширение просвета всей толстой кишки. Увеличивается объем живота. Нарастают явления интоксикации.
В кишечнике формируются плотные каловые камни (И. К. Мурашев, Н. Б. Ситковский). Происходит отставание физического и психического развития ребенка.
Иногда наблюдается противоположная картина. Рекговагинальный свищ, особенно при значительном его диаметре, независимо от того, будет ли это уродство третьей или четвертой группы, создает нечистоплотность больной. Газы не удерживаются, кал, даже и плотный, выходит непроизвольно.
Вопрос о сроке хирургического вмешательства нужно решать индивидуально при наличии у ребенка недержания кишечного содержимого. Операцию на более поздние годы откладывать не следует, но и нецелесообразно оперировать в возрасте до 2 лет.
Наблюдаются такие формы вестибулярного ануса, при которых хирургическое вмешательство нужно считать вообще непоказанным. Мы наблюдали 3 таких девочек в возрасте 4 месяцев, 5 и 17 лет. Это позволило нам как бы динамически, в разных возрастах проследить за развитием этих детей, за состоянием функции их вестибулярного ануса.
Обычно при вестибулярной эктопии перед хирургом ставятся две задачи: восстановить заднепроходное отверстие в естественном месте и ликвидировать свищ во влагалище. Для выполнения этих задач предложено несколько методов операций.
Если на основании фистулографии известно, что конец прямой кишки хорошо развит, опускается ниже свища и подходит к области заднепроходного отверстия, то проще всего сделать промежностную проктопластику. На месте заднего прохода делают разрез кожи от центра обычного расположения ануса кпереди.
Вскрывают слепой конец прямой кишки. Слизистую оболочку его подшивают к краям кожного разреза. Вестибулярное отверстие свища освежают и зашивают со стороны влагалища. Эта вторая часть вмешательства может быть отложена на несколько месяцев. Зашивание свища может вообще не потребоваться. Описано самостоятельное заживление свища после одной проктопластики (В. С. Бернштейн, М. М. Авдеичева). При слабо развитой прямой кишке иногда она не имеет свободного слепого мешка, а, суживаясь, переходит в свищевой ход, операцию можно произвести следующими пятью основными методами. При этом дистопированное отверстие перемещается на естественное место.
