МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Пластическая хирургия лица и шеи
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Хирургия молочной железы
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Рубцовые стриктуры заднего прохода. Лечение рубцовых стриктур заднего прохода.

При неблагоприятном течении даже и систематическое бужирование не всегда предупреждает рубцовую стриктуру. Затруднения при дефекации становятся все более выраженными. Ребенок усиленно напрягается, плачет, а кал выходит тонкой струей или лентой. Совершенного опорожнения не наступает. Кишечное содержимое застаивается в толстой кишке. Стенки начинают растягиваться и гипертрофироваться. Живот увеличивается. Нарастают симптомы интоксикации. Ребенок отстает в умственном и физическом развитии.

При рубцовых стриктурах заднего прохода после проктопластики у детей иногда достаточно бывает ввести зонд в задний проход, имеющий вид свища, и по зонду рассечь все ткани в заднем направлении на 2— 3 см. После этого хирург должен ввести указательный палец своей руки в прямую кишку ребенка так, чтобы палец Погрузился до его основания. При этом выясняется, на всю ли глубину рассечена стриктура, нет ли выше по ходу кишки на доступном для пальца расстоянии второго сужения. В последующем пальцевое бужирование должно продолжаться на протяжении 2—3 месяцев, что можно поручить матери ребенка.

Вторым неприятным осложнением, которое иногда наблюдается после промежностной проктопластики, является недержание кала и газов. Причины этого: 1) первичное недоразвитие или полное отсутствие анального сфинктера и других мышц промежности; 2) неправильный выбор места для выведения прямой кишки на промежность; 3) последующие рубцовые изменения анального кольца и окружающих тканей, особенно мышц.
Промежностным доступом иногда не удается найти нижний слепой конец кишки. Тогда можно поступить двояко.

Если операция производится в первые 2—3 дня и ребенок еще достаточно вынослив, то, не зашивая промежностный разрез, производится срединная лапаротомия и низводится кишка на промежность — метод Маклеода (1880).

рубцовые стриктуры

Промежностная часть операции может производиться под местной анестезией. Для чревосечения нужно перейти на наркоз. Прямая кишка большей частью располагается в полости малого таза и слепым концом уходит в забрюшинное пространство. Следует рассечь брюшину дугласова пространства вокруг кишки и достаточно мобилизовать слепой ее конец.

Из брюшной полости в промежностный разрез проделывается тоннель, через который и проводится нижний слепой конец кишки. Низведенная кишка фиксируется кетгутовыми швами к брюшине малого таза. После орошения тазовой брюшины пенициллином и стрептомицином рану передней брюшной стенки зашивают наглухо. Хирург снова переходит на промежностную область. Выведенную через рану кишку фиксируют кетгутовыми швами со всех сторон к мягким тканям таза, к мышцам промежности. Слепой конец кишки отсекают. Края открывшегося просвета кишки шелковыми швами подшивают к той части раны, которая соответствует естественному расположению заднего прохода. Остальную часть промежностной раны зашивают наглухо.

При позднем поступлении под наблюдение хирурга, на 3-4-е сутки и более, ребенок находится в состоянии интоксикации и обезвоживания. Большую операцию он не перенесет. Тогда следует зашить промежностный разрез после бесплодных поисков прямой кишки.

При очень тяжелом состоянии ребенка промежностный этап вообще предпринимать не следует. Операцию необходимо максимально упростить — наложить противоестественный задний проход на сигму или на поперечноободочную кишку.

Если накладывается anus iliacus, то нужно брать наиболее проксимальную часть сигмовидной кишки путем подтягивания вниз нисходящей кишки. Иначе в следующий этап, когда при высокой атрезии прямой кишки потребуется низводить сигмовидную кишку, фиксация ее петли на середине протяжения к передней брюшной стенке будет мешать низведению. Необходимо будет преждевременно ликвидировать искусственный анус, что усложнит операцию и сделает ее более опасной. Лучше для колостомии брать не сигмовидную кишку, а левую половину поперечноободочной кишки. При этом никаких дополнительных трудностей с мобилизацией сигмовидной кишки при последующей операции не встретится.

При наложении противоестественного заднего прохода кишку подшивают к брюшине и мышцам непрерывным кетгутовым швом, к коже — узловыми шелковыми швами. Просвет кишки вскрывают немедленно. Это дает возможность разгрузить кишечник, снизить явления интоксикации и начать кормление ребенка естественным путем.

Параллельно проводятся мероприятия для борьбы с обезвоживанием, интоксикацией, для улучшения общего состояния ребенка. Подкожно вводят сердечные средства, а также 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, белковые жидкости, внутрикостно вливают кровь, производят ингаляцию кислорода, вводят антибиотики.
Колостомия обычно непосредственно спасает жизнь больного. Явления интоксикации быстро проходят. Ребенок начинает правильно питаться и прибавляет в весе.

По прошествии нескольких недель, а иногда и месяцев, когда ребенок окончательно окрепнет, производится второй, иногда и третий этап операции. Предварительно путем рентгенологического обследования устанавливается, на каком уровне располагается слепой конец прямой кишки. Для этого через каудальный просвет колостомического отверстия вводят контрастную массу и делают рентгеновские снимки в двух плоскостях.

Второй этап операции производится под наркозом. Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Нижний конец прямой кишки мобилизуют, низводят на промежность и подшивают к краям анального отверстия. При благоприятном течении и первичном заживлении ран уже через 2—3 недели может быть выполнен третий и последний этап оперативного лечения—устраняется противоестественный задний проход.

При всех видах атрезии операция является неотложной. Оптимальный срок для ее выполнения — 13—15 часов после рождения ребенка, чтобы можно было провести необходимую дооперационную подготовку больного.
При атрезии заднего прохода оперативное лечение сводится к промежностной проктопластике.

При атрезии прямой кишки и хорошо сформированном анусе, а также при атрезии прямой кишки и заднего прохода производится более сложная промежностная проктопластика или предпринимается низведение и фиксация прямой кишки на естественном месте брюшно-промежностным путем.

Если ребенка доставляют на 3—4-й день и позднее с явлениями тяжелой интоксикации, то без попыток найти прямую кишку промежностным путем производится разгружающая кишечник операция — создание искусственного заднего прохода, лучше всего на левой половине поперечноободочной кишки.

По данным отечественных авторов, атрезии заднего прохода составляют 16,2%, атрезии прямой кишки — 5,3%, атрезии заднего прохода и прямой кишки — 24,9%, а в сумме — 46,4% общего числа врожденных аномалий развития аноректальной области. По объединенным данным из отечественной и зарубежной литературы, эти показатели соответственно будут 16,1%, 5,4%, 17,4%, в сумме — 38,9°/0.

Аномалии второй группы — врожденные сужения, рассмотрим в 20-й лекции, посвященной стриктурам прямой кишки.

- Также рекомендуем "Свищи прямой кишки. Аномалии прямой кишки."

Оглавление темы "Свищи и атрезии прямой кишки.":
1. Рубцовые стриктуры заднего прохода. Лечение рубцовых стриктур заднего прохода.
2. Свищи прямой кишки. Аномалии прямой кишки.
3. Методы лечения свища прямой кишки. Операция при свище прямой кишки.
4. Классификация свищей прямой кишки. Диагностика свищей прямой кишки.
5. Устранение влагалищной прямой кишки. Операции при вестибулярной прямой кишки.
6. Виды операций при вестибулярной эктопии прямой кишки. Техника операции при влагалищной кишке.
7. Этапы устранения вестибулярной эктопии прямой кишки. Операция Rizzoli.
8. Высокая атрезия прямой кишки. Течение атрезии прямой кишки.
9. Дивертикулы прямой кишки. Диагностика дивертикул прямой кишки.
10. Пороки развития крестцово-копчиковой области. Диагностика пороков крестцово-копчиковой области.
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.