Диагностика прободения кишки. Контрастное исследование прямой кишки в проктологии.
Диагностика прободения кишки ректороманоскопом основана не только на субъективных ощущениях больного и исследовавшего врача. Если врач убежден, что совершено прободение (например, увидев в ректоскоп червеобразный отросток, кишечные петли, сальник), то показана немедленная лапаротомия. Если же нарушение целости кишечной стенки находится под сомнением, можно осторожно провести ряд дополни^ тельных исследований, а именно обследование стенки кишки введенным в задний проход пальцем, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование.
Ректороманоскопию для диагностики прободения нужно проводить очень осторожно без дополнительного введения воздуха в просвет кишки. Если прободение кишки внутрибрюшинное, то через него кишечные газы будут выходить в просвет брюшной полости. Особенно это показательно в тех случаях, когда ректороманоскопия производилась с раздуванием кишки воздухом. При рентгеноскопии в вертикальном положении больного под куполами диафрагмы бывает видна полоса просветления, вызванная наличием газа в просвете брюшной полости. Этот признак не является абсолютным. Газы могут не выходить через место разрыва, и при наличии прободения в брюшной полости газа не будет.
Трудно сказать, как часто, в каком отношении к числу произведенных ректороманоскопии происходит прободение кишки ректороманоскопом. Подобные осложнения наблюдаются у отдельных хирургов, но очень редко публикуются.
С. А. Холдин С1951) приводит 94 больных, у которых имело место прободение толстой кишки ректороманоскопом. Из них умерло 45 больных, или 48,7%.
В нашей клинике произведено более 5000 ректороманоскопии. На это количество мы лишь в начале своей хирургической деятельности (1930) имели несчастье получить прободение кишки при ректороманоскопии с благополучным исходом.
Рентгеноскопия и рентгенография обычно дополняют одна другую. Рентгеноскопия брюшной полости без контрастного вещества производится главным образом при подозрении на непроходимость кишечника. Судить о состоянии прямой кишки без применения контрастной массы не представляется возможным.
Контрастные вещества вводят через рот или в клизме. В настоящее время применяется почти исключительно сернокислый барий — 100 г для взрослого в виде взвеси со 150 мл воды, для детей — иногда с манной или другой кашей.
Для лучшего изучения деталей слизистой оболочки толстой кишки предложены различные методы введения контрастного вещества.
Д. М. Абдурасулов предлагает направленное введение контрастной массы в прямую кишку через тонкий резиновый катетер. Им., а также М. Ц. Толчинским и Е. И. Семушкиной (Тихомировой) подробно изложены вопросы рентгенодиагностики нормальных и патологических состояний прямой кишки и дистального отдела толстой кишки.
П. Д. Тариопольская и Т. Г. Осетинский также рекомендуют сразу или отдельными порциями наполнять кишечник контрастной взвесью через введенный в сигмовидную кишку катетер или желудочный зонд, затем производить отсасывание контрастной мае сы. О деталях и результатах применения этого метода сообщают также Р. Н. Рагимов, Б. Г. Перепелкин, Moreton (1953), Wolf (1957), Wise (1957) и др.
Комбинированное исследование толстой кишки при помощи контрастной клизмы и воздуха производится следующим образом. Сначала вводят контрастную взвесь, и больной естественным путем опорожняет кишечник. Затем под контролем зрения медленно в толстую кишку вводят воздух. Получаются особенно контрастные и отчетливые картины слизистой оболочки и двигательной функпии толстой кишки. Применяя такое двойное контрастирование, Raap исследует больных в сидячем положении.
Livetie предложил для рентгенологического изучения рельефа прямой кишки особый распылитель, которым контрастное вещество равномерно распределяется по стенкам прямой кишки. Получается отчетливое изображение. Этот метод, в частности, облегчает выявление полипов.
Для того чтобы улучшить фиксацию и видимость остающихся на слизистой оболочке кишки бариевых масс, Berenbaum (1954) предлагает добавлять ложку танннна к применяемой контрастной взвеси. Б. Г. Нерепедкин с этой же целью дооавляет порошок алтея.
Cook, Margulis (1962) описали метод получения отпечатков слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок путем введения в просвет затвердевающей силиконовой пены. Bergstermann (1S54) предложил новое контрастное средство, которое назвал unibarytrectal.
При всех этих методиках предполагается динамическое исследование дистального отдела толстой кишки при постепенном введении контрастного вещества и при таком же постепенном или одномоментном (дефекация) удалении его из кишечника.
Жидкие контрастные средства — сергозин, колларгол, взвесь бария и др., применяются для рентгенографического изучения хода прямокишечных свищей.
Желательно, чтобы как рентгеноскопическое исследование, так и чтение рентгенограмм проводилось совместно рентгенологом и клиницистом.
