Варианты желудочно-кишечных кровотечений. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.
Массивное кровотечение из крупного сосуда требует вашего пристального внимания и вмешательства; оно может остановиться, но практически всегда возобновляется. Небольшое подтекание крови из мелкого сосуда обычно прекращается самопроизвольно и не требует существенного вмешательства в момент осмотра, позволяя выполнить более или менее полноценное обследование. Но у большинства больных любое количество крови, изливающейся и естественного отверстия, должно настораживать.
Признаки желудочно-кишечного кровотечения. Когда проявлять настороженность?
В литературе приводятся различные данные, обычно основанные на гемодинамических параметрах и объеме кровезамещения в зависимости от массивности кровопотери. Полагаем, однако, что вы можете составить и собственные суждения на основе следующих факторов.
• Кровь, выделившаяся со рвотой или через назогастральный зонд, была свежей или типа кофейной гущи?
• Стул или содержимое при ректальном исследовании были в виде свежей полужидкой или старой сухой мелены?
• Отмечались (отмечаются ли) у больного гемодинамические нарушения?
• Есть ли лабораторное подтверждение тяжелого кровотечения (гемоглобин/гематокрит)?
• Много зависит от возраста пациента: кровотечение в старшей возрастной группе (после 60 лет) должно рассматриваться как «более серьезное», так как эти больные хуже переносят продолжительную кровопотерю. Полагаем, что система APACHE II применима и в этой ситуации, поскольку оно учитывает тяжесть кровопотери, степень физиологических нарушений у пациента, его возраст и предшествующее общее состояние.
Мы видим, что спектр вариантов «серьезности» желудочно-кишечных кровотечений довольно широк. Так, пациент в состоянии шока и с выделением свежей крови из желудка явно принадлежит к 3-й группе, а больной в стабильном состоянии с небольшими выделениями типа кофейной гущи и старой меленой — к 1-й. Проблема во 2-й группе — «потенциально серьезные» больные заключается в том, чтобы отличить тех, кто продолжает «подкравливать» или кому угрожает рецидив кровотечения, от тех, у кого кровотечение остановилось, а вероятность его рецидива минимальна. Такой дифференцированный подход требует активного наблюдения и контрольной эндоскопии.