Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз. Техника наложения терминального эзофагоеюноанастомоза.
Этот метод используют в качестве альтернативы эзофагоеюностомии по Roux-en-Y. В данном варианте пищевод анастомозируют с тощей кишкой способом «конец вбок» (анастомоз Omega}. На расстоянии приблизительно 60 см от анастомоза отводящую петлю тощей кишки соединяют с приводящей петлей тощей кишки анастомозом длиной от 6 до 8 см. Этот анастомоз выполняется для отвода желчи и секрета поджелудочной железы, чтобы предупредить их попадание в пищевод. Это простейший и самый быстрый метод восстановления пассажа пищи после тотальной гастрэктомии.
При его выполнении нет необходимости идентифицировать или пересекать какие-либо брыжеечные артерии, что может привести к снижению кровоснабжения анастомозируемой петли тощей кишки. Несмотря на выполнение широкой еюноеюностомии между отводящей и приводящей петлями тощей кишки на расстоянии 60 см, эта операция не всегда предупреждает заброс щелочных секретов в пищевод и развивающийся вслед за этим эзофагит.
Пищевод мобилизуют в дистальной части приблизительно на 5-8 см, для того чтобы низвести его л пересечь в пределах здоровых тканей. Низведение пищевода облегчает формирование анастомоза между задней стенкой пищевода и тощей кишкой. Автор предпочитает не пересекать пищевод полностью до его анастомозирования с тощей кишкой. Накладывать швы между пищеводом и тощей кишкой легче, если желудок соединен с пищеводом и удерживается поднятым вверх зажимом Harrington. Кроме того, можно также производить подтягивание пищевода за желудок.
Для подшивания к пищеводу выбрана петля тощей кишки достаточной длины. Тощая кишка проведена через бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки. Ее также можно провести спереди от брыжейки поперечной ободочной кишки. Тощую кишку удерживают около пищевода с помощью треугольного зажима Duval. Прежде чем начать формирование анастомоза между тощей кишкой и пищеводом, очень важно наложить 3-4 нерассасывающихся шва, включающих, с одной стороны, серозно-мышечную часть задней стенки тощей кишки, а с другой — мышцы диафрагмы. Эти швы помогают удерживать тощую кишку, чтобы не было натяжения эзофагоеюнального анастомоза. Накладывать эти швы, как и задние эзофагоеюнальные, проще если тощая кишка удерживается зажимом Duval.
После фиксации тощей кишки к мышце диафрагмы накладывают задние узловые нерассасывающиеся швы между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным слоем тощей кишки. Прерывистой линией показано, где следует рассекать заднюю стенку пищевода и тощую кишку. Как было указано выше, пересечение стенок пищевода должно производиться в два этапа. Сначала пересекают мышечный слой пищевода, а затем на несколько миллиметров дистальнее отсекают слизистую оболочку.
А. Задняя стенка пищевода и тощая кишка пересечены. Продолжается ушивание задней стенки анастомоза узловыми нерассасывающимися швами. В. Завершено наложение ряда сквозных швов на заднюю губу анастомоза
А. Завершено ушивание задней стенки эзофагоеюноанастомоза. В. Пищевод пересечен прямоугольными ножницами, что позволяет удалить операционный макропрепарат.
А. Накладывают ряд сквозных швов на переднюю стенку анастомоза. Стенки пищевода и тощей кишки соединяют узловыми швами, оставляя узлы внутри просвета. Назогастральный зонд Levine, нижний конец которого находился в средней трети пищевода, проводят под визуальным контролем в отводящую петлю тощей кишки на расстояние около 15 см. В. После закрытия просвета анастомоза на его переднюю стенку накладываются швь; между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным слоем тощей кишки, которые не проникают в просвет этих органов. На вставке изображено, как отсеченный конец пищевода инвагинируется в тощую кишку. Когда формирование анастомоза завершено, для подтверждения его герметичности вводят 50 мл индигокармина.
Завершив формирование эзофагоеюностомоза, накладывают несколько швов между передним краем эзофагодиафрагмальной брюшины и передней стенкой тощей кишки, как изображено на рисунке. Эти швы необходимы для удержания тощей кишки на месте, чтобы избежать натяжения по линии эзофагоеюнальных швов.
Завершив формирование эзофагоеюностомоза и подшивания петли тощей кишки сзади к мышце диафрагмы и спереди к эзофагодиафрагмальной брюшине, стенку тощей кишки фиксируют к брыжейке поперечной ободочной кишки в месте ее входа в верхнюю часть брюшной полости. Эти швы не только фиксируют тощую кишку, но и предупреждают ее ротацию, а также возникновение внутренних грыж. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки, примерно на расстоянии 60 см от эзофагоеюноанастомоза, наложен анастомоз между отводящей и приводящей петлями тощей кишки длиной от 6 до 8 см (брауновский еюноеюноанастомоз).
