Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.
Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии предлагались различные виды операций. Были разработаны раличные варианты создания резервуара из тощей кишки вместо удаленного желудка. Ни один из них не выглядит лучше, чем анастомоз между пищеводом и тощей кишкой, подведенной изоперистальтически по Roux-en-Y.
Тотальная гастрэктомия, несомненно, является технически более сложной операцией, чем субтотальная резекция. Это обусловлено, главным образом, слабостью стенки пищевода, что играет важную роль при формировании анастомоза с тощей кишкой. Создание эзофагоеюноанастомоза — не только сложная, но и рискованная операция из-за возможного развития несостоятельности швов, являющейся ее наиболее частым осложнением, которое может привести к летальному исходу.
Хирургу, выполняющему гастрэктомию с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта, необходимо руководствоваться основными принципами, некоторые из которых перечислены ниже:
1. Шов между пищеводом и тощей кишкой следует накладывать как можно аккуратнее, учитывая слабость тканей пищевода.
2. При пересечении пищевода часто можно наблюдать сокращение его слизистой оболочки. Это может привести к неправильному наложению линии швов анастомоза, когда в один или более швов не захватывается сокращенная слизистая пищевода, что приводит к несостоятельности швов. Для профилактики гаких осложнений некоторые авторы перед выполнением анастомоза накладывают несколько хромированных кетгутовых швов (3/0) между слизистой оболочкой и подслизистой основой, что предотвращает сокращение слизистой. Другие авторы пересекают пищевод в два этапа. На первом этапе пересекают мышечный слой. На втором этапе рассекают слизистую оболочку на несколько миллиметров ди-стальнее пересечения мышечного слоя, так чтобы после сокращения слизистой оболочки их края оказались приблизительно на одном уровне.
3. Очень важно накладывать швы между пищеводом и тощей кишкой на одинаковом расстоянии, без натяжения, чтобы сохранить жизнеспособность стенки пищевода.
4. Если хирург получает хорошие результаты, оперируя по какой-либо методике, следует продолжать оперировать именно этим методом, потому что это значительно надежнее, чем частое изменение техники операции.
5. Избранный хирургом метод реконструктивной операции для восстановления пассажа пищи по пищеводу должен приводить к минимальным функциональным нарушениям в послеоперационном периоде.
6. После восстановления непрерывности пищеварительного тракта больной во избежание истощения должен обеспечиваться достаточным питанием.
7. Следует избрать такой метод операции, который бы не приводил к забросу желчи и панкреатического секрета в пищевод.
8. При формировании эзофагоеюноанастомоза желательно соединять терминальный отдел пищевода с латеральной стенкой гощей кишки. Это обусловлено тем, что кровоснабжение конца тощей кишки несколько хуже, чем ее латерального края.
9. Для получения наилучших функциональных результатов и поддержания уровня послеоперационной летальности на уровне не более 10% тотальная гастрэктомия с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта должна выполняться опытной хирургической бригадой.
В настоящее время для реконструкции пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии используют следующие виды оперативных вмешательств:
a. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.
b. Формирование эзофагоеюноанастомоза Roux-en-Y с применением механического шва.
c. Анастомоз между терминальным отделом пищевода и петлей гощей кишки с дополнительным еюноеюноанаатомозом.
d. Интерпозиция сегмента тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Эзофагоеюностомия.
В настоящее время это наиболее часто выполняемая после тотальной гастрэктомии реконструктивная операция. Выполнение других, более сложных операций, не улучшило результатов, достигнутых при использовании этой методики. Если еюноеюноанастомоз накладывают на расстоянии около 60 см от эзофагоеюностомы, то заброс желчи и панкреатического секрета в пищевод наступает крайне редко. Наилучшие результаты получают при тщательном отборе и достаточной длине петли тощей кишки, чтобы анастомоз был сформирован без натяжения и без нарушения кровоснабжения. Для выбора наиболее подходящего участка кишки можно использовать транслюминацию. Можно формировать анастомоз между тощей кишкой и пищеводом «конец в конец», но лучше конец пищевода соединять с латеральной стенкой тощей кишки. Петлю тощей кишки можно провести как спереди, так и сзади поперечной ободочной кишки. Эзофагоеюноанастомоз может выполняться с использованпем как ручного, так и механического шва. Мы опишем формирование терминолатерального эзофагоеюноанастомоза с использованпем ручных швов. Далее будут представлены некоторые моменты операции с использованием механического шва.
