Далее будут показаны те этапы операции тотальной радикальной гастрэктомии, которые не были отмечены при описании радикальной субтотальной резекции желудка.
Все коротокие сосуды пересечены и лигированы. Рассекается и перевязывается желудочно-диафрагмальная связка, расположенная между первым коротким сосудом и углом Гиса. Эта связка состоит из фиброзной ткани и поэтому может быть пересечена без предварительной перевязки Однако иногда в желудочно-диафрагмальной связке проходят кровеносные сосуды, из которых возникает кровотечение после ее пересечения. Авторы предпочитают перевязывать эту связку перед пересечением.
Рассекается брюшина в пищеводно-диафрагмальном пространстве. После этого будет мобилизован правый край пищевода. Для этого необходимо рассечь верхнюю часть желудочно-печеночнои связки (плотную часть). Перед пересечением плотной части желудочно-печеночнои связки необходимо исключить возможное аномальное отхождение левой печеночной артерии от левой желудочной артерии, так как пересечение этой артерии может вызвать частичный или полный некроз левой доли печени.
Оба блуждающих нерва найдены и пересечены. Дистальную часть пищевода без труда выделяют пальцем и низводят. Низведение дистальной части пищевода облегчает в дальнейшем наложение анастомоза с тощей кишкой, а также позволяет пересечь пищевод в месте, где он не поражен опухолью. Поэтому обязательно выполнение гистологического исследования методом замороженных срезов. У больных, у которых пищевод трудно низвести на необходимое расстояние, хирург может воспользоваться приведенным ранее методом Savinyj.
Согласно этой методике, диафрагму рассекают на требуемую длину вверх от передней стенки пищевода, тем самым открывая широкие возможности для манипуляций. Этот разрез диафрагмы не ушивают.
Пищевод подтягивают вниз и влево обведенным вокруг него резиновым катетером. Опухоли, расположенные в средней и проксимальной трети желудка могут прорастать дистальную часть пищевода на несколько сантиметров. Это обусловливает необходимость выполнения гистологического исследования пищевода на уровне его пересечения методом замороженных срезов. Пищевод следует пересекать на расстоянии не менее 5 см от пищеводно-желудочного перехода.
Тотальная радикальная гастрэктомия с резекцией хвоста или тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомией показана в случаях, когда рак желудка поражает хвост или хвост и тело поджелудочной железы. Если необходимо дополнить тотальную гастрэктомию резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, то верхние поджелудочные лимфатические узлы и лимфоузлы в области ворот селезенки не удаляют. На рисунке пунктирной линией отмечен объем резекции, обычно выполняемой в таких случаях.
На рисунках показаны этапы операции резекции тела и хвоста поджелудочной железы со спленэктомией А. Селезеночные артерия и вена перевязаны на уровне пересечения поджелудочной железы. Поджелудочную железу пересекают скальпелем в косом направлении. В. Панкреатический проток прошит двумя нитями из нерассасывающегося материала. Пересеченный край поджелудочной железы ушивают нерассасывающимися узловыми швами. Пересечение поджелудочной железы в косом направлении облегчает сшивание ее краев
С. Ушивание культи поджелудочной железы завершено. D. Культя поджелудочной железы укрыта участком брюшины, фиксированным несколькими швами.
