Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.
Верхняя бранша двойного зажима Finochietto наложена на проксимальную часть желудка. Нижняя бранша находится на месте анастомозируемои тощей кишки. Затем обе бранши зажима будут соединены для выполнения двухрядного анастомоза таким же образом, как было описано при резекции желудка по Billroth II по поводу пептической язвы.
Радикальная субтотальная резекция по поводу карциномы дистального отдела желудка почти завершена. Можно наблюдать левую желудочную артерию, лигированную в ее устье около чревного ствола, а также лигированные короткие желудочные сосуды, что позволило пересечь верхнюю часть желудка.
В данном случае рак желудка инфильтрирует бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки в месте расположения средних ободочных сосудов (пространство Riolano). В данном случае операцию дополняют резекцией поперечной ободочной кишки и ее брыжейки в пределах границ, изображенных на рисунке. В связи с этим целесообразно заранее подготовить толстую кишку, чтобы по ходу операции в случае необходимости можно было выполнить резекцию и анастомозирование ее сегмента.
На рисунке изображен рак передней стенки желудка, инфильтрирующий поперечную ободочную кишку. Радикальную субтотальную резекцию следует дополнить резекцией всей поперечной ободочной кишки, включая ее брыжейку. Границы этой резекции показаны на рисунке.
На этом рисунке отображены границы резецированного единого блока, состоящего из 80% дистальной части желудка вместе с поперечной ободочной кишкой. Показна пересеченная и перевязанная средняя ободочно-кишечная артерия. Концы толстой кишки удерживаются зажимами и готовы к анастомозированию.
Концы поперечной ободочной кишки анастомозированы по типу «конец в конец» двухрядным швом. При ушивании слизистой оболочки используется хромированный кетгут 3-0, для серозно-мышечного слоя - шелк или другие нерассасывающиеся материалы.
В данном случае полиповидныи рак локализуется в верхней части средней трети желудка и частично прорастает в левую долю печени. Больному произведена «квазигастрэктомия» с резекцией пораженного сегмента печени. Границы резецированной левой доли печени изображены прерывистой линией.
Перед рассечением паренхимы печени необходимо установить, что указательный палец хирурга может обойти часть печени, которая поражена опухолью. На рисунке изображена эта манипуляция.
Глиссонова капсула пересечена с помощью электрокоагуляции. Паренхиму печени сдавливают указательным и большим пальцами (дигитоклазия или пальцевой разрыв), до тех пор пока не появится неожиданное сопротивление тканей, свидетельствующее о наличии кровеносных сосудов, ветвей печеночной артерии, ветвей воротной вены или внутрипеченочных желчных протоков. Эти структуры следует выделить, перевязать и пересечь. Некоторые хирурги вместо перевязки клипируют эти структуры. Необходимо осуществлять тщательный гемостаз резецированной паренхимы печени Кроме того, хирург должен быть уверен, что он перевязал все внутрипеченочные желчные протоки, так как во время операции выделения желчи может не наблюдаться, но оно может возникнуть после операции. Некотозые хирурги разъединяют печеночную паренхиму не пальцами, а рукояткой скальпеля
Прежде чем рассечь и перевязать кровеносные сосуды, их захватывают двумя гемостатическими зажимами.
Если необходимо, гемостаз паренхимы печени можно выполнить с помощью гемостатических материалов, например губки или геля, пропитанных тромбином. Иногда возникает необходимость наложения прочных кетгуто-вых швов. Эти U-образные (матрацные) швы накладывают по краю пересеченной паренхимы печени, как изображено на рисунке.
Большой сальник отсечен от поперечной ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка пересечена, ее дистальный конец ушит. Левая желудочная артерия перевязана и пересечена в месте ее отхождения от чревного ствола. Поскольку опухоль полиповидного типа, желудок будет пересечен на 4 см выше нее. При исследовании удаленного макропрепарата необходимо подтвердить, что край желудка не поражен опухолью. В данном случае при гистологическом исследовании был выявлен рак интестинального типа по Lauren.
