Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.
Чаще всего используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. Его можно расширить вверх удалив мечевидный отросток, как показано пунктирной линией. При необходимости разрез продолжают вниз на 4-6 см ниже пупка.
Рассечены кожа, подкожная клетчатка и срединный апоневроз. А. Скальпелем произведен небольшой разрез брюшины на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. С этой целью брюшина приподнята двумя зажимами Allis. Перед рассечением хирург с помощью указательного и большого пальцев должен убедиться, что органы брюшной полости не были захвачены зажимами Allis.
В. Зажимы Allis заменены гемостатическими зажимами, с помощью которых брюшину подтягивают вверх. Ножницами брюшину рассекают вверх по направлению к мечевидному отростку. С. Брюшину снова рассекают скальпелем вниз. Органы брюшной полости защищают от повреждения пальцами левой руки.
Вскрыв брюшную полость, производят ее тщательную ревизию, переходя затем к осмотру желудка. Для расширения операционного поля используют большой ретрактор Balfour или аналогичный ему. Мечевидный отросток удален. Гемостаз осуществляют и помощью электрокоагуляции. Для того чтобы улучшить обзор пищеводно-диафрагмальной зоны, верхней браншей ретрактора отводят вверх нижнюю часть грудины и реберные хрящи.
Прерывистыми линиями изображены границы субтотальной резекции в случае локализации опухопи в дистальнои трети желудка или в случае неинфильтративного рака средней его трети. Объем субтотальной резекции зависит от многочисленных факторов: локализации опухоли, ее макросокопического типа гистологического строения и т.д. Объем резекции может составлять от 70 до 90%, в некоторых случаях может быть выполнена «квазигастрэктомия».
Выполняемая при раке желудка тотальная гастрэктомия или субтотальная резекция производится единым блоком, включающим желудок, желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки большои сальник и лимфатические узлы данной области.
Первым этапом радикальной субтотальной резекции является отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Это можно выполнить без кровопотери следующим образом: первый ассистент удерживает поперечную ободочную кишку двумя руками и подтягивает ее вниз, а второй асситент подтягивает вверх двумя руками большой сальник. Изогнутыми ножницами хирург отделяет сальник от поперечной ободочной кишки
После отсечения большого сальника от ободочной кишки резецируют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, как изображено на рисунке. Отсекая его вблизи пилородуоденальнои зоны, отдельно лигируют желудочно-сальниковые артерию и вену, удаляют передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Иссекают передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Если поражены ретродуоденопанкреатические лимфатические узлы (N3), то возможность вылечить больного очень мала или отсутствует. Эти узлы можно резецировать ДЛИ более точного установления распространенности опухолевого процесса, если только это не составляет большого труда.
Удаляют лимфатические узлы нижней части печеночно-двенадцатиперстнои связки. Эти узлы также резецируют для определения распространенности процесса, если это технически не слишком сложно осуществить.
Правая желудочная артерия перевязана. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от привратника и ушита. Желудок приподнят вверх и влево. Задняя париетальная брюшина, покрывающая общую печеночную артерию, рассечена для удаления двух или трех лимфатических узлов, обычно расположенных на данном уровне. Лимфатические узлы вертикальной части печеночной артерии обычно не удаляют. После удаления лимфатических узлов горизонтальной части печеночной артерии иссечение продолжают проксимально для удаления узлов чревного ствола единым блоком.
После рассечения заднего листка брюшины удаляют лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой вблизи чревного ствола. Клетчатку и лимфатические узлы подтягивают вверх и влево зажимом Duval, открывая чревный ствол и его ветви: печеночную артерию, идущую вправо, над краем поджелудочной железы; селезеночную артерию, идущую влево к краю или, чаще, к задней поверхности поджелудочной железы; левую желудочную артерию, идущую от чревного ствола к малой кривизне желудка, в который она входит приблизительно на 3 см дисталь-нее пищеводно-желудочного соединения.
При выполнении манипуляций около чревного ствола хирург должен идентифицировать все три артерии, чтобы по ошибке не перевязать артерию, не являющуюся левой желудочной.
Левая желудочная артерия перевязана в месте ее отхождения от чревного ствола. Разделение продолжают вверх к малой кривизне желудка, где надсекают правую паракардиальную зону для удаления обычно расположенных здесь одного или двух лимфатических узлов. Левые и задние паракардиальные лимфатические узлы невозможно удалить посредством радикальной субтотальной резекции желудка. Обычно сначала перевязывают левую желудочную вену, а затем - артерию, уровень пересечения желудка при высокой субтотальной резекции обозначен пунктирной линией.
При расширенных резекциях желудка (например, в данном случае), необходимо перевязывать не менее 2 или 3 дистальных желудочных сосудов. Как только они будут перевязаны, хирург должен убедиться, что имеется достаточное кровоснабжение остающейся части желудка. Прежде чем перевязывать короткие сосуды, необходимо установить их количество у оперируемого больного. Их должно насчитываться от 2 до 10
Выделена паракардиальная зона справа; выделение продолжают вдистальном направлении.
Верхняя часть малой кривизны теперь свободна от клетчатки или какой-либо другой ткани, содержащей лимфатические узлы. Во время освобождения малой кривизны она была лишена брюшины. В дальнейшем желательно восстановить брюшинный покров малой кривизны, для того чтобы позже можно было наложить надежные гастроеюнальные швы.
Малая кривизна желудка перитонизирована узловыми хлопковыми швами. Объем перитонизации малой кривизны зависит от объема выполненной резекции.
При резекции желудка в пределах 70-80% для создания анастомоза на желудок и тощую кишку можно накладывать атравматические зажимы. В данных случаях автор использует двойной атравматический зажим Finochietto. При большем объеме резекции (высокой субтотальной резекции, или «квазигастрэктомии») использование зажимов для наложения гастроеюнального анастомоза затруднительно. Автор предпочитает использовать зажимы при наложении гастроеюнального анастомоза при любой возможности, поскольку в этом случае анастомоз можно наложить более точно и с меньшим загрязнением.
На рисунке можно видеть, что наложена верхняя бранша атравматического двойного зажима Finocietto (резекция 70% желудка). Ниже зажима Levine можно наблюдать назогастральныи зонд. На нижнем рисунке можно видеть дистальную браншу зажима Finochietto, наложенную для того, чтобы предупредить попадание желудочного содержимого в брюшную полость после пересечения желудка.
