На рисунке изображен желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ, возникший как осложнение пептическои язвы гастроеюнального анастомоза. Как видно на рисунке, поперечная ободочная кишка плотно припаяна к желудку и отводящей петле тощей кишки. При этом ободочная кишка значительно подтянута к свищу На фрагменте схематично представлено сообщение между желудком, тощей и ободочной кишкой, возникшее в результате пенетрации язвы анастомоза.
Установив диагноз желудочно-тощекишечно-толстокишечного свища и выработав план оперативного лечения, необходимо рассечь пищеводно-диафрагмальную складку брюшины, чтобы найти блуждающие нервы и выполнить стволовую ваготомию. Ваготомию следует выполнить до начала «грязного» этапа операции (отделения толстой и тощей кишки от желудка). Это помогает предотвратить инфицирование средостения.
После завершения ваготомии поперечная ободочная кишка отделена от тощей кишки, с которой она сообщалась через свищ. Сплошной линией показано, где следует пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку при выполнении резекции 80 % желудка. Пунктирной линией обозначен уровень пересечения при резекции 70 % желудка. Двумя непрерывными линиями ограничен резецируемый участок тощей кишки. Сегмент поперечной ободочной кишки, подлежащий удалению, также отмечен двумя линиями. У некоторых пациентов с ограниченным воспалительным процессом в зоне свища не требуется резецировать участок тощей или ободочной кишки, а может оказаться достаточным простое иссечение пораженной области и ушивание перфорации в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения просвета тощей или поперечной ободочной кишки.
Обычно все же желательно резецировать участок тощей и поперечной ободочной кишки, чтобы провести надежную реконструкцию с использованием здоровых тканей.
Произведена тройная резекция: желудка, участка тощей кишки и участка поперечной ободочной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена наложением впередиободочного анастомоза между культей желудка и тощей кишкой (резекция 70-80 % желудка с анастомозом по Billroth II в модификации Hotmeister-Finsterer). Концы тощей кишки анастомозированы другсдругом, как показано на рисунке, в приводящей петле тощей кишки. Концы ободочной кишки также анастомозированы, как изображено на рисунке, правее приводящей петли тощей кишки. Культя двенадцатиперстной кишки закрыта двумя кисетными швами. Пересечены стволы блуждающего нерва. Это сложное хирургическое вмешательство, которое еще несколько лет назад выполняли в 2-3 этапа, теперь производится в течение одной операции.
Кроме язв анастомоза после операций на желудке могут возникать и другие, менее часто встречающиеся осложнения, о которых следует знать, чтобы, по возможности, адекватно их лечить.