Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.
Главной задачей хирурга, оперирующего перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, является спасение жизни больного. Вторая задача состоит втом, чтобы добиться радикального излечения язвы. Если позволяет общее состояние пациента, хирург может достичь обеих целей одной операцией. В противном случае для окончательнго излечения язвы потребуется второе оперативное вмешательство. Лечение перфорации и радикальное излечение язвы обычно возможно у относительно молодых пациентов со свежей перфорацией, когда перитонит по своей природе является скорее химическим, чем бактериальным. У пациентов с пер-форативной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в одной трети случаев, даже по истечении 12— 24 часов с момента возникновения перфорации определяется отсутствие микрофлоры во внутрибрюшной жидкости. Приблизительно в 10% случаев развиваются послеоперационные септические осложнения. Принимая решение о способе оперативного вмешательства, хирург должен учитывать анамнестические данные, общую стабильность состояния больного, степень контаминации брюшной полости, прошедшее с момента перфорации время и количество жидкости, излившейся в брюшную полость.
Смертность в большей степени зависит от состояния больного, чем от метода операции.
Диагностика перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в 80% случаев не представляет трудностей благодаря наличию характерных симптомов, физикальному исследованию и, особенно, при обнаружении воздуха под правым или обоими куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании грудной клетки или брюшной полости. Однако в оставшихся 20% случаев поддиафрагмальный пневмоперптонеум отсутствует и диагноз выставляется с опозданием.
Перед транспортировкой больного в операционную следует выполнить назогастральное зондирование, чтобы аспирировать все содержимое желудка. Перед анестезией желудок должен быть абсолютно пуст. Ксифоумбиликальный разрез (верхняя срединная лапаротомия) является наилучшим доступом при оперативном лечении перфоративных желудочных пли дуоденальных язв. После вскрытия брюшины жидкость аспирируют и берут образец для посева на бактериальную культуру и чувствительность к антибиотикам. Ревизию начинают с отведения печени вверх крючком Harrington, что позволяет осмотреть малую кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку.
Рентгенография при перфорации полого органа - воздух под куполами диафрагмы
Перфорировавшую язву обычно легко обнаружить и часто из зоны перфорации заметно истечение жидкого содержимого желудка. Жидкое содержимое, поступающее из перфорированной дуоденальной язвы, окрашено желчью. У некоторых пациентов перфоративное отверстие прикрыто другими внутренними органами, и его можно обнаружить только после детального обследования и отведения внутренних органов, расположенных над язвой.
Затем проводят обработку перфоративного отверстия. Способы хирургического закрытия перфораций при язвах желудка плп двенадцатиперстной кишки будут описаны ниже. Сразу после обработки перфорации аспирируют всю жидкость, скопившуюся между верхней поверхностью печени и диафрагмой, в под-печеночном пространстве, между петлями тонкой кишки, в и левых и правых фланках, за селезенкой и в дутласовом пространстве. Нельзя использовать для удаления жидкости с поверхности брюшины марлевые салфетки, так как в этом случае брюшину легко повредить.
Как только вся жидкость будет аспирирована, брюшную полость орошают теплым физиологическим раствором. Обычно нет необходимости в дренировании брюшной полости, за исключением случаев гнойного перитонита. Наиболее эффективный дренаж — силастиковая трубка в основании дугласова пространства, которую выводят наружу через небольшой надлобковый разрез. При массивном инфицировании брюшной полости дренажную трубку оставляют в подпеченочном пространстве и выводят наружу через небольшой разрез в правом верхнем квадранте живота. После полного завершения операции брюшную стенку послойно ушивают. При слишком высоком уровне загрязнения брюшной полости не следует сразу накладывать швы на подкожный слой и кожу, можно закрыть их спустя 6—8 дней.
Лечение перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки по существу является оперативным. Метод консервативного лечения, предложенный Hermon Taylor, имеет очень ограниченные показания и используется у пациентов в очень тяжелом состоянии, когда риск операции слишком высок. При этом следует убедиться, что перфорация изолирована (закрыта). Это можно подтвердить подачей водного раствора ренттено-контрастного вещества через назогастральный зонд. Перфорация считается закрытой, если рентгено-контрастное вещество остается в желудке и не поступает в брюшную полость.
Самым надежным и наиболее оправданным методом лечения перфоративной язвы желудка является резекция желудка. При хорошем общем состоянии пациента с незначительным или умеренным загрязнением эту операцию следует выбирать безколебаний. Резекцию желудка чаще выполняют при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии или при значительном инфицировании брюшной полости рекомендуется ушить перфоративное отверстие и произвести оментопластику при условии гистологического подтверждения доброкачественного характера язвы. Не всем больным с перфоративной язвой можно выполнить простое ушивание перфорации из-за большого размера перфорационного отверстия, либо потому, что ткань вокруг перфорации не способна сдерживать напряжение швов из-за жироподобной консистенции. Это может сделать невозможным надежное закрытие перфорации. Некоторым больным, которые не могут перенести резекцию желудка плп ушивание перфорации, можно сохранить жизнь с помощью методики, предложенной Neumann. Она состоит в помещении зонда 16 F в желудок через перфорационное отверстие и выведении его из брюшной полости. После этого и зонд, и перфорационное отверстие в стенке желудка окутывают большим сальником. Стенку желудка вокруг перфорации подшивают к париетальной брюшине узловыми швами, которые накладывают вокруг сальника. Это означает преобразование перфорации в гастростомию. Если при гистологическом исследовании язвы подтверждена ее малигнизация (6- 15% перфоративных язв желудка), необходимо выполнить резекцию желудка или гастрэктомию, несмотря на значительную контаминацию и тяжелое общее состояние пациента. Если такую перфорацию просто ушить, в послеоперационном периоде возрастает вероятность развития повторной перфорации. Даже в тех случаях, когда при биопсии язвы получены отрицательные результаты и выполнено простое ушивание перфорации, больному необходимо периодически проходить обследование (гастроскопия с биопсией), так как возможны ложноотрицательные результаты интраоперационной биопсии.
