Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
Наилучшим способом лечения кровотечения из дуоденальной язвы является резекция желудка, будь то гемигастрэктомия в сочетании со стволовой ваготомией или резекция 70% желудка. К местному гемостазу можно прибегать у пациентов в угрожающем состоянии, чтобы избежать выполнения резекции. Однако местный гемостаз не исключает возможности рецидива кровотечения, что случается достаточно часто. Для проведения местного гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы можно выполнить разрез длиной 3 см на передней стенке двенадцатиперстной кишки, который должен начинаться на 15 мм ниже привратника. Можно также произвести дуоденопилороантральный разрез (длиной 5 см), 2 см которого захватывают двенадцатиперстную кишку и приблизительно 3 см — антральный отдел желудка. Это тот же разрез, который используется при выполнении пилоропластики по Heineke—Mikulicz.
При массивных язвенных кровотечениях из даенадцатиперстной кишки, которые обычно случаются при локализациях язв на задней дуоденальной стенке с пенетрацией в поджелудочную железу, гемостаз представляет собой нелегкую задачу. В большинстве случаев массивное кровотечение из дуоденальной язвы является следствием эрозии дуоденального артериального комплекса, описанного Berne и Rosoff в 1969 году. Реже кровотечение из дуоденальной язвы не имеет отношения к этому комплексу. Если кровотечение связано с артериальным комплексом, то необходимо лигировать желудочно-даенадцатиперстную артерию выше, ниже и латеральнее места эрозии. Если эта артерия перевязана только выше кровоточащего участка, кровотечение будет продолжаться, так как кровь будет поступать через правую желудочно-сальниковую и верхнюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные ветви желудочно-даенадцатиперстной артерии.
Прошивание желудочно-двенадцатиперстной артерии выше и ниже эрозированного участка может оказаться недостаточным в случаях, когда поперечная артерия поджелудочной железы отходит медиально от желудочно-даенадцатиперстной артерии. Для проведения гемостаза с минимальным риском рецидива кровотечения необходимо выполнить тройное прошивание по Бете и Rosoff. Если источником кровотечения не являются артерии из гастродуоденального артериального комплекса, швы следует накладывать так же. как при язвах желудка.
У пациентов с кровотечением из дуоденальных язв, расположенных в постбульбарной области или в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, огромное значение приобретает местный гемостаз, позволяющий избежать выполнения резекции, которая очень опасна из-за близости язвы к большому дуоденальному сосочку и общему желчному протоку.
Осуществив местный гемостаз, некоторые хирурги заканчивают операцию проксимальной желудочной ваготомией или стволовой ваготомией с пилоропластикой. Если из-за наличия диагностического дуоденального разреза невозможно выполнить надежную пилоропластику, можно произвести гастроеюностомию, пилоропластику по Finney или гастродуоденостомию по Jaboulay.
У пациентов с кровотечением из язвы анастомоза операцией выбора, если позволяет состояние пациента, является резекция желудка. Если пациенту ранее уже выполнялась резекция желудка, необходимо выполнить повторную резекцию. Если пациенту ранее выполнялась ваготомия, следует выполнить контрольную повторную ваготомию, предпочтительно наддиафрагмальным доступом. У пациентов в очень тяжелом состоянии следует прибегнуть к местному гемостазу. Однако осуществить местный гемостаз бывает нелегко, если язва анастомоза возникает у пациента с выполненной ранее обширной резекцией желудка и позадиободочным анастомозом. У некоторых из этих пациентов местный гемостаз можно осуществить только с использованием торакоабдоминального доступа. Этот разрез следует использовать для выполнения наддиафрагмальной ваготомии.
На передней стенке желудка выполнен срединный разрез для ревизии его внутренней поверхности чтобы найти источник кровотечения и, при необходимости, осуществить местный гемостаз.
Передняя стенка желудка рассечена, и его края захвачены большими зажимами Duval. Это обеспечивает временную остановку кровотечения из многочисленных сосудов, расположенных в стенке желудка. Тракции, выполняемые с помощью этих зажимов, позволяют широко открыть желудок для его ревизии. Все сгустки крови из желудка необходимо удалить вручную.
Использование крючков для ревизии верхней части желудка позволяет улучшить качество исследования. На фрагменте А представлен тяжелый эрозивный гастрит с несколькими массивно кровоточащими острыми язвами. На фрагменте В изображено кровотечение из разрыва слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения (синдром Mallory-Weiss). На фрагменте С изображена леиомиома желудка вблизи кардии, явившаяся причиной кровотечения.
Здесь показана массивно кровоточащая язва желудка, расположенная на задней стенке по малой кривизне. Местный гемостаз осуществляют прошиванием язвы нерассасывающимися нитями. Необходимое количество швов определяется размерами язвы и их эффективностью для остановки кровотечения.
Массивное кровотечение из язвы желудка, локализованной в верхней его части на задней стенке около большой кривизны. Местоположение язвы показано пунктирной линией в форме овала. Передняя стенка желудка вскрыта и ее края удерживаются атравматическими зажимами Duval. Локализация язвы препятствует проведению адекватного местного гемостаза. Чтобы облегчить наложение гемостатических швов, желудочно-ободочная связка пересечена и перевязана на достаточном протяжении, что позволило инвагинировать большую кривизну и вывести язву в положение, более удобное для проведения местного гемостаза.
У некоторых пациентов невозможно предотвратить возникновение массивного кровотечения из острых язв желудка, несмотря применение очень эффективных профилактических средств, доступных в настоящее время. К операции следует прибегать в случаях, когда массивное кровотечение из острой язвы желудка не удается остановить с помощью медикаментозной терапии и эндоскопических методов. При тяжелом кровотечении некоторым пациентам может быть показана резекция желудка. Острые язвы желудка обычно невозможно обнаружить пальпаторно, поэтому их локализацию нельзя установить при осмотре желудка снаружи. Для того чтобы быть уверенным, что самая высокая кровоточащая язва резецирована, полезно обозначить ее месторасположение скобкой или швом, который затем иссекают при резекции, как показано на рисунке.
Самая высокая кровоточащая острая язва отмечена швом. Гастротомическое отверстие ушито непрерывным швом, после чего немедленно выполнена резекция желудка. Верхняя граница резекции показана пунктирной линией. Самая высокая язва обозначена пунктирной линией в форме овала.
Обычно синдром Mallory-Weiss, возникающий при разрывах слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения, успешно лечится медикаментозными и эндоскопическими методами. В некоторых случаях бывает необходимо произвести оперативное вмешательство и осуществить гемостаз посредством ушивания разорванной слизистой оболочки, как показано на фрагменте рисунка.
У некоторых пациентов, имеющих показания к оперативному лечению по поводу кровоточащей язвы желудка, гемостаз может быть достигнут клиновидной резекцией содержащего язву участка. Однако показания выполнению клиновидной резекции очень ограничены. Клиновидная резекция выполнима, если кровоточащая язва расположена на малой кривизне несколько выше вырезки. Если язва расположена проксимальнее, выполнение клиновидной резекции затруднительно или невозможно. Если язва локализована ниже вырезки, клиновидная резекция противопоказана, так как при этом будут рассечены нервы Latarjet. Сразу после выполнения резекции дефект ушивают, как показано на рисунке.
