MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.

На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное расположение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной, артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными язвами, так как эти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из-за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предупредить развитие частичного или полного некроза левой доли печени.

Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полностью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и ретракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некоторых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстояние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резекцию с включением язвы или риск такой операции слишком велик.

У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, несмотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже.

резекция желудка при язве

После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet.
Прежде всего, для лучшей визуализации пищеводно-желудочной зоны перевязывают и рассекают левую треугольную связку печени. Такая необходимость возникает не всегда. Большинство хирургов отделяет зту связку без предварительной ее перевязки, считая зто излишним. Однако встречаются пациенты, у которых треугольная связка печени имеет кровеносные сосуды или небольшие добавочные желчные протки, что без предварительной перевязки может привести к кровотечению или истечению желчи.

Брюшина, покрывающая пищевод и диафрагму, рассечена, как показано в рисунке, для проведения стволовой ваготомии.

резекция желудка при язве

Правым указательным пальцем хирург отделяет окружающую пищевод ткань и находит два блуждающих нерва. Выделение пищевода и пересечение блуждающих нервов позволяет низвести пищевод и этим облегчить выполнение необходимых при резекции приемов.

Передний блуждающий нерв найден и отсепарован. Крючком для ретракции нерва задний блуждающий нерв оттягивают вправо для последующего его рассечения. Кроме того, левая желудочная артерия перезязана и пересечена у основания в месте ее отхождения от чревного ствола. Перевязка венечной артерии на этом уровне облегчает рассечение тканей вокруг язвы. Если найдена добавочная левая печеночная артерия, то левую желудочную артерию на этом уровне перевязывать не следует. В желудок введен зонд Levine для лучшего контроля стенок пищевода и их расположения относительно язвы. У пациентов с язвами, расположенными очень близко к пищеводу, лучше использовать ртутный буж Hurst или зонд Maloney 50 F для калибровки пищевода и предотвращения возможности развития стриктуры.

Дистальныи отдел пищевода значительно низведен в результате стволовой ваготомии, выделения пищевода и перевязки левой желудочной артерии в месте ее отхождения от чревного ствола. Низведение пищевода облегчает процесс иссечения язвы и ее отделения от пищевода.

резекция желудка при язве

Установлено наличие достаточного расстояния между язвой и пищеводом, чтобы можно было рассечь между ними желудок, не повредив пищевод. На желудке выполняют разрез длиной 2 см. Затем ушивают его узловыми швами, оставляя лигатуры достаточно длинными, чтобы за них можно было выполнять тракции Следующие 2 см желудка рассекают и ушивают таким же образом, повторяя этот прием до достижения горизонтальной линии Горизонтальная линия- зто участок желудка, который должен быть анастомозирован с тощей кишкой при выполнении операции по Billrot II, или с двенадцатиперстной кишкой в случае резекции по Billroth I

Ушив наклонную линию сквозными узловыми швами, продолжают рассекать желудок по горизонтальной линии. Этот участок будет анастомозирован с тощей кишкой. Верхняя часть зажима Finochietto остается на месте. Нижняя его часть будет захватывать петлю тощей кишки. На рисунке показана ушитая ранее узловыми серозно-мышечными швами малая кривизна.

Операция завершена. Между культей желудка и петлей тощей кишки наложен впередиободочный анастомоз. Приводящий участок петли подшит к закрытой части культи желудка. Этот закрытый сегмент не будет участвовать в формировании собственно анастомоза (по Hofmeister-Finsterer), как показано на рисунке слева. Пациентам с вовлечением в язвенный процесс стенки пищевода рекомендуется вводить ртутный буж Hurst или Maloney 50 F, для того чтобы растянуть пищевод и предотвратить образование стриктур после закрытия рассеченного желудка. Если есть сомнения в надежности закрытия пищевода, рекомендуется подшивать приводящую петлю тощей кишки к стенке пищевода вверх на всем протяжении его рассеченного отрезка. Этот прием показан слева. Следует заметить, что этот прием нельзя применить при резекции по Billroth I по поводу высоко расположенных язв желудка.

Для лучшей защиты пищевода в сомнительных случаях, Czendes и его коллеги предложили гастроеюностомию по Roux-en-Y, как показано справа, при которой восходящую петлю Roux-en-Y подшивают к нефункционирующей части анастомоза и сомнительному участку пищевода.

- Читать далее "Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах."


Оглавление темы "Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.":
1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.
2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.
3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.
4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.
6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.
8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.
9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта