Фундопликация по Nissen. Техника фундопликации по Nissen.
Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдоминальным или торакальным доступом. Однако торакальный доступ ведет к множеству тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пищевод-но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации идр. Из-за этих и других осложнений торакальный доступ используется редко. Поэтому мы опишем только абдоминальный доступ.
Трансабдоминальная операция Nissen заключается в формировании манжеты на 360" вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка. Оригинальная методика Nissen хотя и ведет к надежному прекращению желудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложнениям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была модифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа-гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром газового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, соскальзывание фундопликации в грудную клетку, расхождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты и т.д.
Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН-метрию.
Операция Nissen — методика, которую чаще всего применяют для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные технические модификации, развивая оригинальный метод, значительно снизили частоту осложнений. Мы продолжим описывать операцию Nissen с модификациями, предложенными в последние годы. Освобождение нижней части пищевода и фундального отдела проводится точно так же, как и при операции Hill.
На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход. Желудочно-диафрагмальная связка пересечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное отверстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходимости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen. Однако большинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких сосуда.
До перехода к фундопликации необходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно. Это значит, что между пищеводом, в который введен назогастральный зонд, и краем пищеводного отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного пальца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не удается провести через пищеводное отверстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положение ближайшего к пищеводу шва необходимо изменить. Если оставшееся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стежка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слишком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фундопликации в грудную клетку.
На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальныи отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три коротких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правильно и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальныи отдел желудка. Не следует включать в манжету проксимальную часть тела желудка.
Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желудка. Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальныи отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальныи отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблюдаться дисфагия. DeMeester и соавт. продемонстрировали, что, используя для формирования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.
До наложения швов, соединяющих обе стороны фундального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж следует проводить после наворачивания складки на пищевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может усложниться. Цель применения бужа — удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затруднению срыгивания и рвоте. Показано, что для достижения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию. Кроме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрессии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела.
На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, включающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальнои складки слева, далее проходящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальнои складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F, другие используют большие бужи до 60 F. Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя. Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальнои манжеты с ним.
Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете завязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть возможно без затруднений ввести палец между пищеводом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фундопликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальнои складкой и пищеводом, то также должна быть произведена необходимая коррекция.
Высота переднего сегмента фундопликации должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая высота может привести к появлению симптомов обструкции. DeMeester производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один матрацный шов на тефлоновую прокладку.
После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральныи зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и манжетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперационном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.
У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно оставлять назогастральныи зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желудочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улучшить фиксацию фундальной складки, Rossetti предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.
Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, подвергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемого на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.
Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно-го барьера.
