Техника задней гастропексии по Hill. Методика задней гастропексии по Hill.
Желудок и пищеводно-желудочныи переход вручную низведены в брюшную полость. Брюшину, покрывающую диафрагму и нижний отдел пищевода, захватывают длинным зубчатым пинцетом. Эту складку брюшины рассекают вместе с располагающейся позади нее диафрагмально-пищеводной связкой. Разрез брюшины и диафрагмально-пищеводной связки завершают таким образом, чтобы пищевод был полностью освобожден спереди.
После освобождения передней стенки нижнего отдела пищевода перевязывают и пересекают проксимальный сегмент желудочно-печеночной связки, начиная с ее более тонкой и более прозрачной части и проходя вверх до наивысшей части. На этом уровне может проходить добавочная левая печеночная артерия (исходящая из левой желудочной или коронарной артерии). Обычно она небольшая, и ее перевязка не приводит к каким-либо серьезным последствиям. Однако у небольшой группы пациентов может быть аберрантная левая печеночная артерия, исходящая из левой желудочной, или венечной, артерии. Она большего калибра и обеспечивает значительную часть кровообращения левой доли печени. Ее перевязка может привести к некрозу левой доли печени.
В таких случаях эту артерию необходимо рассматривать как аберрантную замещающую артерию. Ее нельзя перевязывать, а следует выделить и сместить во избежание некроза левой доли печени.
Нижний отдел пищевода пальцами освобожден со всех сторон. Выделение нижнего отдела пищевода следует производить осторожно, особенно у пациентов с тяжелым эзофагитом, так как хрупкую стенку пищевода можно легко повредить. Повреждение пищевода— серьезное осложнение, которое может потребовать его резекции. Хирург должен быть очень осторожным, выделяя пищевод сзади, так как повреждение этой стенки может остаться незамеченным. При выделении и мобилизации нижней части пищевода следует избегать повреждения блуждающего нерва или его ветвей, особенно повреждения печеночной ветви переднего ствола блуждающего нерва, а также других ветвей, как переднего, так и заднего ствола.
После освобождения нижнего отдела пищевода начинают мобилизацию фундального отдела желудка. Для этого необходимо рассечь желудочно-диафрагмальную связку, фиксирующую фундальный отдел к диафрагме. Эту связку пересекают (см. рисунок), разместив указательный и средний пальцы левой руки позади фундального отдела желудка, натягивая желудочно-диафрагмальную связку, чтобы легче было пересечь ее ножницами, которые находятся в правой руке хирурга. Желудочно-диафрагмальная связка тянется от пищеводно-желудочного угла Гиса к наиболее проксимальным коротким сосудам. Как только связка пересечена, перевязывают два или три проксимальных коротких сосуда, стараясь при этом не повредить селезенку или большую кривизну желудка.
Освобождение фундального отдела желудка посредством перевязки нескольких коротких сосудов облегчает дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода. Это дозированное сужение имеет целью увеличение манометрического давления на уровне нижнего сфинктера пищевода и является важным моментом при операции Hill.
Для достижения лучшего послеоперационного результата важно как можно лучше низвести пищевод. Для этого дистальный отдел пищевода освобождают пальцами из заднего средостения.
Мобилизация адекватна, если в брюшную полость можно низвести 5-7 см дистального отдела пищевода. Вокруг освобожденного пищевода проводят сигароообразный дренаж, захватив оба его конца зажимами. Его отдают первому ассистенту для осуществления мягкой тракции вниз и влево. Затем хирург находит преаортальную фасцию и медиальную дугообразную связку, которые являются основными структурами при выполнении операции Hill. Для этого левый указательный палец введен между пучками бифуркации правой ножки диафрагмы в направлении передней стенки аорты. С этой стороны обычно необходимо выполнить поперечный разрез такой величины, чтобы ввести кончик левого указательного пальца. Затем палец направляют каудально, чтобы отделить преаортальную фасцию от передней стенки аорты. Преаортальная фасция обычно покрыта мышечными волокнами, которые не следует разделять, чтобы увидеть фасцию.
Подушечкой левого указательного пальца медиальную дугообразную связку поддерживают оксло чревного ствола. Этот метод, использующийся для нахождения преаортальнои фасции и медиальной дугообразной связки, предложен Vansant, Baker и Ross. Он проще и безопаснее, чем оригинальный, описанный НШ.
