Лечение диафрагмальных грыж. Показания к хирургическому лечению диафрагмальных грыж.
У подавляющего большинства пациентов со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно получить хорошие результаты при консервативном лечении. Медикаментозное лечение следует применять в течение как минимум 3 месяцев. Операцию следует рекомендовать лишь тем пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющим симптомы рефлюкса, у которых при консервативном лечении не удалось достичь удовлетворительных результатов, также может быть рекомендовано хирургическое лечение.
Как будет показано далее, исчезновение симптомов при консервативном лечении не всегда свидетельствует об уменьшении или исчезновении эзофагита. У некоторых пациентов при клиническом улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых случаях даже прогрессирует.
Прежде чем рекомендовать оперативное лечение, необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у пациентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа-гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя допускать ошибки, которую совершают некоторые хирурги, когда открывают брюшную полость для вмешательства при желчнокаменной болезни, гастродуоденальной язве и некоторых других заболеваниях верхнего отдела брюшной полости. Находя при ревизии органов брюшной полости скользящую диафрагмальную грыжу, обычно бессимптомную, они низводят ее в брюшную полость и накладывают несколько швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафрагмы.
Эта ошибочная тактика обнаруживает недостаточное знание хирургом патофизиологии диафрагмальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит к выполнению ненужной операпии, подвергая пациентов риску послеоперационных осложнений, а часто и повторной операции. К счастью, в настоящее время хирурги реже стали оперировать диафрагмальную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной полости лишь потому, что она имеется. Необходимо уделить особое внимание пациентам с нейропатиями, имеющими грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Такие пациенты часто настаивают на оперативном вмешательстве, считая, что их неврологические симптомы обусловлены наличием грыжи.
Операция при скользящей грыже показана пациентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, продолжающимся несмотря на адекватно проведенное медикаментозное лечение. Оперативное лечение может предотвратить развитие у них фиброзной стриктуры пищевода и пищевода Barett. Больные с анатомической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода в большинстве случаев имеют показания к оперативному лечению из-за того, что лишь у очень немногих из них отмечается улучшение при консервативном лечении. Несмотря на это, следует попытаться провести консервативное лечение, прежде чем рекомендовать операцию, так как у многих эта недостаточность может быть компенсирована хорошей моторной функцией пищевода, достаточной для его опорожнения.
Хирургическое лечение, несомненно, является необходимым при наличии фиброзной стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения пищевода и пищевода Barrett.
Операция может быть также показана некоторым больным с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмальной или поддиафрагмальной зоне. В некоторых случаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой стенки желудка. Операцию можно также рекомендовать пациентам с рецидивирующей аспирационной пневмонией, подтвержденной при рентгенологическом исследовании, пациентам с пневмосклерозом, астматическим синдромом или персистирующим ларингитом, обусловленными той же причиной.
