Этапы операции при инсулиноме. Техника операции при инсулиноме.
Фотография мобилизации по Vautrin-Kocher на инъецированном трупе, выполненная John L Madden (Нью-Йорк). Эта фотография является частью анатомического исследования, при котором выявлены три важных факта: (а) двенадцатиперстная кишка полностью покрыта брюшиной: как ее передняя стенка, так и задняя; (б) горизонтальная линия, проведенная от места впадения правой гонадной вены в нижнюю полую вену, как можно видеть, соответствует уровню фатерова сосочка; (с) можно видеть, что сосуды, кровоснабжающие нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, идут строго поперечно.
Головку поджелудочной железы необходимо ощупывать очень внимательно, тщательно, а также повторно, потому что это наиболее толстая часть поджелудочной железы, и инсулиномы этой локализации пропальпировать трудно. Показано, что инсулиномы в головке поджелудочной железы встречаются наиболее часто. При пальпации головки поджелудочной железы указательный и средний пальцы левой руки располагают позади поджелудочной железы, а большой палец— впереди нее. Нижний отдел головки железы можно лучше прощупать правой рукой, располагая пальцы как это только что было описано для левой руки.
Крючковидный отросток — это наиболее трудный для пальпации сегмент головки поджелудочной железы. Пальпацию этого сегмента необходимо проводить очень осторожно, чтобы не повредить его паренхиму или кровоснабжающие сосуды, поскольку произвести их гемостаз очень трудно. Если повреждена паренхима поджелудочной железы, резекция крючковидного отростка крайне затруднена. Очень трудно также найти панкреатический проток в крючковидном отростке, чтобы перевязать его. На рисунке показан простой метод пальпации крючковидного отростка. Хирург располагает левую руку позади двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, с кистью, открытой кпереди, а указательный палец правой руки осторожно вводит между брыжеечными сосудами и перешейком поджелудочной железы.
Для адекватной ревизии тела и хвоста поджелудочной железы необходимо рассечь желудочно-ободочную связку ниже желудочно-сальниковой аркады, как изображено на рисунке. Рассечение желудочно-ободочной связки открывает переднюю поверхность поджелудочной железы. Если инсулинома локализована поверхностно, ее можно увидеть до начала пальпации. Необходимо отметить, что цвет инсулиномы зависит от степени ее васкуляризации. Хорошо васкуляризированные инсулиномы имеют красноватый вид, плохо васкуляризированные опухоли имеют цвет нормальной поджелудочной железы. Обычное описание цвета инсулиномы как фиолетово-красного, полностью отличного от желто-розового цвета нормальной поджелудочной железы, не совсем точно.
Для ревизии нижнего сегмента тела и хвоста поджелудочной железы необходимо рассечь брюшину нижнего и верхнего краев поджелудочной железы. На рисунке показано выполнение разреза брюшины ножницами вдоль нижней границы поджелудочной железы.
После рассечения брюшины над нижним и верхним краями поджелудочной железы необходимо перевязать несколько вен, идущих от задней поверхности поджелудочной железы к селезеночной вене. Это позволит более адекватно выполнить пальпацию задней поверхности железы, не боясь вызвать кровотечение из-за травмы этих сосудов пальцами хирурга. Для лигирования сосудов необходимо, чтобы первый ассистент двумя руками поднял нижний край поджелудочной железы, открывая ее заднюю поверхность и селезеночную вену с ее приносящими ветвями. В некоторых случаях, чтобы лучше обнажить нижнюю поверхность железы, ассистенту бывает необходимо воспользоваться двумя ретракторами из мягкого металла. Когда селезеночная вена обнажена, перевязывают впадающие в нее ветви, как это показано на рисунке.
Начата пальпация нижнего сегмента тела поджелудочной железы. Для этого большой палец правой руки помещают впереди, а правый указательный палец— позади поджелудочной железы. Конец большого пальца указывает на небольшую поверхностную опухоль (инсулиному).
После завершения пальпации нижней половины тела и хвоста поджелудочной железы переходят к пальпации верхней ее половины. Для этого помещают левый указательный палец позади железы, а большой палец впереди нее. Подушечка большого пальца указывает на поверхностную инсулиному.
Инсулиномы обычно являются более плотными по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы. Однако существует много исключений. Консистенция инсулиномы зависит от степени васкуляризации и развития соединительной ткани в ее структуре. Хорошо васкуляризированные инсулиномы, более активные, могут иметь более мягкую консистенцию, чем нормальная ткань поджелудочной железы. В других случаях консистенция инсулиномы может быть плотнее. Однако она может быть менее плотной, чем паренхима железы, если последняя поражена хроническим панкреатитом. Инсулиномы менее 10 мм в диаметре пропальпировать трудно, особенно если они глубоко расположены. Инсулиномы более 15 мм в диаметре пальпировать легче.
Для обнаружения инсулином необходимо пропальпировать всю поджелудочную железу, сантиметр за сантиметром. Пальпацию нужно повторить несколько раз, до полного завершения исследования.
