Инсулиномы это опухоли, происходящие из бета-клеток островков Langerhans, образующих систему АПУД, что означает: А-амино; П-предшественник; У-усвоение; Д-декарбоксилирование. Клетки АПУД-системы имеют общие цитохимические характеристики со способностью синтезировать, сохранять и секретировать полипептиды и амины.
Инсулиномы встречаются не часто, но и не слишком редко. Этот факт, наряду с их изменчивой симптоматикой, способствует тому, что распознавание инсулином, будучи фрагментарным и неполным, во многих случаях, однако, приводит к правильной диагностике и лечению. Инсулиномы составляют 70— 80% эндокринных опухолей поджелудочной железы и были открыты первыми.
Обнаружению и дальнейшему исследованию инсулином предшествовали три важных научных открытия. Первое — открытие Лангергансом (Paul Langerhans, Германия), который был еще лишь студентом-медиком, в 1869 г. островков в поджелудочной железе. Эта островки были названы островками Лангерганса в честь пх первооткрывателя. Второе — революционное открытие инсулина в Канаде в 1922 г. Banting и Best, причем последний в то время также был еще студентом-медиком. Третье — открытие методики радпоиммунного анализа Yalow и Berson в СШАв 1959 г., что дало возможность определять уровень инсулина с помощью иммунореактивных анализов плазмы крови и точно диагностировать инсулиному. Введение концепции гиперинсулинизма (Harris в 1925 г. в США) и установление взаимосвязи между гиперинсулинизмом и гипогликемией (Wilder в 1927 г. в США) дополнили три эти концепции.
Хирурги, занимающиеся лечением гормонсекретирующих инсулином, не должны ограничиваться лишь выполнением хирургической операции. Хпрург должен знать тактику диагностики и установления локализации инсулиномы, иметь четкие критерии относительно стратегии проведения хирургической операции и адекватного исследования поджелудочной железы, а также знать другие методы исследования, если во время операции пропальпировать инсулиному не удается. Обнаружить инсулиному обычно легко, но в некоторых случаях могут возникнуть затруднения, что служит испытанием для хирурга, отражая его опыт, а также умение добиваться положительных результатов и сводить к минимуму количества ошибок.
Лечение гормонпродуцирующих инсулином включает четыре этапа:
1. Четкая диагностика гормонпродуцирующей инсулиномы.
2. Установление локализации инсулиномы в паренхиме поджелудочной железы.
3. Обнаружение инсулиномы во время операции.
4. Хирургическая резекция инсулиномы.
Для достижения наилучших результатов за одну операцию, если это возможно, хирург должен хорошо представлять себе тактические подходы к разработке каждого этапа. Проанализируем все эти этапы.
На этом этапе следует четко диагностировать гормонпродуцирующую инсулиному, основываясь на клинических симптомах, подкрепляемых биохимическими исследованиями. Биохимическая диагностика основана на анализе уровня инсулина в плазме вместе с уровнем глюкозы в крови. Для подтверждения диагноза необходимо также определить уровень проинсулина и С-пептидов в плазме. Очень важно брать кровь на анализ во время гипогликемического криза, поскольку, когда он пройдет, уровни инсулина и глюкозы могут быть нормальными. Наиболее важное значение имеет не абсолютный уровень инсулина в плазме, а его соотношение с уровнем глюкозы в крови. В норме соотношение инсулина и глюкозы всегда меньше 0.4. При инсулиномах отношение уровня инсулина к глюкозе обычно превышает 1. Уровень инсулина 10—20 мкг/мл при уровне глюкозы 90 мг% не имеет диагностического значения, но такой же уровень инсулина, сопровождаемый содержанием глюкозы в крови ниже 45 мг% в течение всего периода гипогликемии имеет диагностическую ценность. Если у пациента отсутствует клиническая симптоматика, диагноз гормонпродуцирующей инсулиномы сомнителен.
Одновременно с уровнем инсулина в плазме крови нужно определять содержание проинсулина и пептидов (С-пептидов). У здоровых лиц содержание проинсулина составляет 22% от концентрации иммунореак-тивного инсулина плазмы. При инсулиномах концентрация проинсулина составляет более 25% от концентрации иммунореактпвного инсулина плазмы. Если концентрация проинсулина выше 50% концентрации инсулина плазмы, следует предполагать, что инсулинома является злокачественной. В норме С-пептпды находятся в крови в эквимолярной концентрации с инсулином, поэтому изменение концентрации С-пептидов в плазме отражает концентрацию инсулина. У пациентов с инсулиномой уровень С-пептцдов увеличивается, и это является важным фактом, требующим проведения дифференциальной диагностики между гормонпродуцирующими инсулиномамп, вызывающими гипогликемию, и гипогликемией, вызванной введением аптечного инсулина. В этом случае содержание С-пептидов не увеличено или находится на очень низком уровне, потому что промышленный инсулин не содержит С-пептидов. Кроме того, эту искусственную гипогликемию можно диагностировать по наличию антител к инсулину, которые вырабатываются у пациента спустя два месяца после начала введения экзогенного инсулина.
Убедительным тестом для установления диагноза гормонпродуцирующей инсулиномы является длительное голодание с отбором проб крови каждые шесть часов для определения уровней инсулина и сахара в крови, до тех пор пока не разовьется гипогликемический криз, который обычно появляется в течение 72 ч. от начала голодания. Во время гипогликемического криза необходимо получить, по крайней мере, две пробы крови с интервалом в 2—3 минуты. Затем тест необходимо прервать пероральным или внутривенным введением глюкозы.
Триада Whipple и Franz многократно использовалась и после 1935 г.. Для этого теста характерны три особенности: пациенты должны иметь симптомы гипогликемии, уровень глюкозы в крови должен составлять менее 45 мг%, симптомы исчезают после перорального или внутривенного назначения глюкозы. Тест является диагностическим, но не специфичным для инсулиномы. поскольку бывает положительным при некоторых гипогликемиях, не связанных с заболеваниями поджелудочной железы. Перед проведением операции у пациентов с инсулиномой целесообразно выполнить тест ингибирования диазокспда. Этот препарат может быть показан в послеоперационном периоде, поэтому необходимо знать о его эффективности и переносимости до операции.
