Ведение больных после панкреатодуоденальной резекции. Ведение пациентов с силастиковой трубкой.
В раннем послеоперационном периоде, обычно в течение 2 недель, производят наружное дренирование панкреатического секрета. По истечении этого периода обычно не возникает необходимости в наружном дренировании, за исключением особых ситуаций. Однако силастиковую трубку удалять нецелесообразно. Ее необходимо оставить, закрыть и удалить через 10— 12 недель: она необходима в качестве стента, до тех пор пока слизистые желудка и панкреатического протока не соединятся.
С помощью серийных гастроскопических исследований, выполнявшихся в послеоперационном периоде, нам удалось показать, что имплантированная в просвет желудка культя поджелудочной железы активно покрывается слизистой желудка, которая выступает вперед над культей, чтобы соединиться со слизистой вирсунгова протока. При этом растет и распространяется в направлении протока лишь слизистая желудка (а не вирсунгова протока).
Оставляя здесь силастиковую трубку, мы предупреждаем разрастание слизистой желудка, сохраняя пропускную способность панкреатического протока. Обычно сращение слизистых оболочек желудка и вирсунгова протока завершается к 6—8 неделе, именно поэтому мы оставляем закрытую трубку на 10—12 недель. Это позволяет нам контролировать проходимость панкреатогастрального и панкреатоеюнального анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.
Эта фотография выполнена во время гастроскопического исследования пациента, которому 10 лет назад, после панкреатодуоденальной резекции по поводу эндокринной несекретирующей карциномы головки поджелудочной железы, был сформирован панкреатогастральный анастомоз методом имплантации. На эндоскопической фотографии можно видеть зону анастомоза, а также выделение панкреатического секрета. У некоторых пациентов визуализация панкреатогастрального соединения затруднена из-за утолщения складок желудка.
В этих случаях полезно ввести внутривенно секретин (1 ЕД на килограмм массы). Сразу после инъекции панкреатическая секреция увеличивается, что позволяет убедиться в проходимости соединения.
Гастроскопическая фотография сделана у пациента, которому 2 года назад была произведена панкреатодуоденальная резекция с формированием панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Можно видеть, что анастомоз проходим.
На данном полусхематическом рисунке отображен процесс «зарастания» культи поджелудочной железы слизистой желудка и ее соединение со слизистой оболочкой вирсунгова протока, как это видно при серийных гастроскопических исследованиях: 1 — слизистая желудка растет в форме пальцев, покрывает культю поджелудочной железы и соединяется со слизистой вирсунгова протока. Силастиковая трубка выполняет роль стента, предупреждая избыточный рост слизистой желудка и обструкцию панкреатического протока; 2 — вид панкреатогастрального соединения в разрезе; 3 — вид панктреатогастрального анастомоза спереди; 4 — соединение слизистых желудка и панкреатического протока почти завершено; силастиковую трубку необходимо оставить на месте на 2-3 недели до полного соединения слизистых.