MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.

На данном полусхематическом рисунке показана зона резекции при классической операции Whipple Заштрихованная область-это то, что необходимо резецировать: головка, перешеек и проксимальный сегмент тела поджелудочной железы, дистальныи отдел желудка, 12-15 см проксимального участка тощей кишки, желчный пузырь и дистальныи сегмент общего желчного протока. Гемигастрэктомию обычно дополняют двусторонней стволовой ваготомиеи, чтобы свести к минимуму количество осложнений, таких как язва или послеоперационное кровотечение,

Перед пересечением желудка коронарная артерия перевязана на 2-3 см ниже уровня, где она входит в малую кривизну. Желудочно-сальниковая дуга вдоль большой кривизны перевязана в месте соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Два эластичных зажима Finochietto или им подобных наложены поперек желудка, и желудок пересекают между ними прямыми ножницами.

резекция поджелудочной железы

После пересечения желудка его дистальныи сегмент оттягивают вправо, в то время как проксимальный отдел желудка отводят влево, закрывая их марлевыми салфетками. На обоих сегментах необходимо оставить наложенные зажимы. Теперь передняя поверхность поджелудочной железы хорошо видна.

Мы предпочитаем пересекать поджелудочную железу на 4-6 см влево от верхней брыжеечной артерии, а не на уровне верхней брыжеечной вены, как часто делают. Для этого необходимо перевязать 3-4 приносящие вены, впадающие в селезеночную вену. Необходимо рассечь брюшину над верхним краем поджелудочной железы и расширить ранее выполненный разрез брюшины по нижнему краю железы. Первый ассистент двумя руками захватывает нижний край поджелудочной железы и поднимает его вверх, позволяя хирургу перевязать приносящие вены и захватить указательным и средним пальцами поджелудочную железу сзади, не вызывая кровотечения.

Притоки селезеночной вены пересечены, и хирург может ввести правый указательный и средний пальцы позади поджелудочной железы, чтобы облегчить ее пересечение. Железу пересекают 4-6 см левее верхней брыжеечной артерии. Это удобнее, чем пересечение ее на уровне шейки. Пересечение поджелудочной железы на уровне тела происходит дальше от первоначальной локализации опухоли в головке, поэтому выполняется в пределах здоровых тканей. С другой стороны, если запланирована панктреатоеюностомия методом инвагинации, диаметр поджелудочной железы на этом уровне обычно меньше, что облегчает введение культи поджелудочной железы в тощую кишку.

этапы резекции поджелудочной железы

И, наконец, если поджелудочно-тощекишечный анастомоз осложняется формированием свища, такой свищ закроется скорее. Пересечение поджелудочной железы на указанном уровне не вызывает экзокринной или эндокринной недостаточности.

После определения уровня пересечения поджелудочной железы на нее накладывают большие прямые атравматические сосудистые зажимы для уменьшения кровотечения из пересеченной железы и предупреждения подтекания панкреатического сока, который может содержать опухолевые клетки, способные имплантироваться и давать метастазы. Перед пересечением поджелудочной железы необходимо отграничить брюшную полость марлевыми салфетками. Показано, что поджелудочную железу рассекают скальпелем.

Поджелудочная железа пересечена, а панкреатический проток сегмента, который будет резецирован, закрыт узловыми хлопковыми или шелковыми швами, чтобы предупредить подтекание панкреатического секрета. Дистальный сегмент поджелудочной железы отграничен марлевой салфеткой, которая на рисунке не показана. Непосредственно после пересечения поджелудочной железы становится возможным определить, имеется ли прорастание карциномы в боковые стенки воротно-брыжеечной венозной оси. Если венозная ось поражена, то резекцию прерывают, считая случай неоперабельным.

Если нет прорастания опухоли в венозную ось, резекцию поджелудочной железы продолжают, удаляя желчный пузырь и пересекая печеночный проток сразу над местом впадения пузырного протока. Венозный ствол Henle перевязывают, затем перевязывают и пересекают нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Следующий шаг —это пересечение тощей кишки на расстоянии 12-15 см от связки Treitz. В заключение выполняют двустороннюю стволовую ваготомию. На рисунке показана пересеченная поджелудочная железа; проксимальный сегмент отведен вправо, обнажая головку, соединенную с верхнебрыжеечными сосудами серией мелких вен и артерий, которые нужно очень осторожно перевязать.

Можно также видеть пересеченный печеночный проток с наложенным зажимом типа «бульдог» (чтобы предотвратить подтекание желчи в брюшную полость). Удаление желчного пузыря производят от шейки к дну. Если на этом этапе (после пересечения поджелудочной железы) обнаруживают латеральное прорастание опухоли в воротно-брыжеечный ствол, операцию заканчивают, резецируя дистальный сегмент поджелудочной железы вместе с селезенкой, и восстанавливают целостность желудка, сшивая оба его сегмента в два слоя. Стенку брюшной полости ушивают послойно, оставляя дренаж в ложе поджелудочной железы.

методика резекции поджелудочной железы

Когда поджелудочная железа пересечена и нет бокового прорастания опухоли в воротно-брыжеечную венозную ось, переходят к пересечению тощей кишки. Для этого поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой поднимают и зажимом Foerster захватывают тощую кишку, как показано на рисунке, осторожно подтягивая ее вправо и вверх. Ножницами пересекают фиброзно-мышечную связку Treitz и освобождают дуоденальноеюнальный изгиб.

Тощую кишку пересекают вместе с ее брыжейкой на 12-15 см дистальнее связки- Treitz, соблюдая осторожность, чтобы не нарушить кровообращения дистального сегмента тощей кишки. Проксимальный сегмент тощей кишки лигируют, завершая освобождение нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, и дополнительно освобождают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, переходя на проксимальный сегмент тощей кишки и следуя к правой надбрыжеечнои области. Дистальныи конец тощей кишки пережимают эластичным зажимом. Этот конец будет анастомозирован с культей поджелудочной железы при формировании панкреатоеюнального анастомоза методом инвагинации.

Если будет выполняться терминолатеральный анастомоз «слизистая к слизистой» между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки, то дистальную культю тощей кишки закрывают в два слоя. Пересечение тощей кишки и перемещение ее проксимального сегмента в надбрыжеечную область, а также освобождение нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки облегчат освобождение головки поджелудочной железы и крючковидного отростка от верхнебрыжеечных сосудов, как будет показано далее.

Освобождение головки поджелудочной железы начинают с перевязки и пересечения 6-8 вен, отходящих от головки и впадающих в латеральный край верхней брыжеечной вены. Для облегчения освобождения головки поджелудочной железы и крючковидного отростка от верхнебрыжеечных сосудов головку поджелудочной железы рекомендуется захватить левой рукой, как показано на рисунке, осторожно отводя ее вправо, чтобы открыть заднюю поверхность головки поджелудочной железы для лигирования сосудов. Мобилизация головки поджелудочной железы вправо значительно упрощается, если в дополнение к ранее упомянутому приему (захват головки поджелудочной железы левой рукой) перевязать ствол Henle, пересечь общий желчный проток, перевязать и пересечь нижнюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Проксимальный сегмент тощей кишки смещен вправо, как показано на рисунке.

моменты резекции поджелудочной железы

Эфферентные вены головки поджелудочной железы лигированы, и мы переходим к перевязыванию артерий, входящих в головку железы из верхнебрыжеечной артерии, которые обычно расположены более кзади, чем вены. Некоторые из этих артерий имеют меньший, а другие — больший диаметр. В некоторых случаях эти мелкие артерии нечетко отделены от вен. Во время перевязки артерий, входящих в головку поджелудочной железы, левая рука хирурга должна оставаться неподвижной. Дополнительно полезно осторожно поднять верхнебрыжеечную вену венозным ретрактором, как показано на рисунке.

После перевязки вен и артерий головки поджелудочной железы освобождают крючковидныи отросток. Это наиболее сложный этап панкреатодуоденальнои резекции. Если крючковидныи отросток расположен позади верхнебрыжеечных сосудов, удобно поднять верхнебрыжеечную вену одним или двумя венозными ретракторами и осторожно перевязать все венозные ветви, выходящие из крючковидного отростка в направлении верхнебрыжеечной вены. Не всегда возможно различить венозную и артериальную плоскости, последняя расположена кзади. В этих случаях сосуды перевязывают по мере их идентификации.

После пересечения венозных сосудов крючковидного отростка лигируют артериальные сосуды в месте их вхождения в крючковидный отросток из верхнебрыжеечной артерии. У некоторых пациентов крючковидный отросток недостаточно развит, что облегчает резекцию. У других он, наоборот, очень хорошо развит и тесно связан с верхнебрыжеечной артерией, затрудняя ее освобождение и резекцию. У некоторых пациентов можно видеть плотную мембрану, состоящую из фиброзной ткани, нервных волокон, отходящих от солнечного сплетения, и забрюшинных лимфатических коллекторов, которые идут от крючковидного отростка к правому полулунному ганглию. Данный сегмент мембраны назван крючковидно-полулунной связкой. Другой сегмент мембраны, идущий от верхнебрыжеечной артерии, плотно сращен с адвентициальнои оболочкой этой артерии.

Этот сегмент мембраны назван крючковидно-брыжеечной связкой. Если крючковидно-брыжеечная связка хорошо развита, перед ее перевязкой и рассечением необходимо наложить сосудистый зажим.

- Читать далее "Реконструкция пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции."


Оглавление темы "Панкреатодуоденальная резекция - методика и техника операции.":
1. Биопсия поджелудочной железы. Интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы.
2. Техника биопсии поджелудочной железы. Методы диагностики карциномы поджелудочной железы.
3. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы.
4. Реконструкция пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции.
5. Панкреатодуоденальная резекция с панкреатогастральным анастомозом. Техника операции.
6. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Техника создания панкреатогастрального анастомоза.
7. Ведение больных после панкреатодуоденальной резекции. Ведение пациентов с силастиковой трубкой.
8. Анастомоз панкреатического протока с желудком. Техника анастомоза протока поджелудочной железы с желудком.
9. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Сохранение привратика желудка во время ПДР.
10. Методика операции панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Техника ПДР по Traverso-Longmire.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта