Техника биопсии поджелудочной железы. Методы диагностики карциномы поджелудочной железы.
Биопсия опухоли головки поджелудочной железы иглой Travenol «Tru-cut» через невскрытую двенадцатиперстную кишку. При применении этой методики свищи поджелудочной железы развиваются редко. Для цитологического исследования можно применять аналогичную технику аспирационнои биопсии опухоли поджелудочной железы тонкой иглой.
Выделение горизонтального участка общей печеночной артерии начинают в месте ее возникновения из чревного ствола, удаляя немного рыхлой ткани и 2-3 лимфатических узла, которые подвергают исследованию методом замороженных срезов. После выделения общей и собственной печеночных артерий перевязывают желудочно-двенадцатиперстную и правую желудочную артерии. Перевязку желудочно-двенадцатиперстнои артерии необходимо выполнять очень осторожно, чтобы избежать соскальзывания лигатуры, что может привести к сильному кровотечению.
На рисунке видны культи культи желудочно-двенадцатиперстнои и правой желудочной артерий. Вокруг значительно расширенного общего желчного протока проведен турникет, который затем подтягивают вправо, обнажая воротную вену в более задней плоскости.
Ранее выполненный прием позволяет хирургу ввести левый указательный палец между воротной веной и задней поверхностью шейки поджелудочной железы. Затем хирург вводит правый указательный палец под нижний край перешейка поджелудочной железы, брюшина которой рассечена, как можно видеть на верхней и нижней вставках рисунка. Правый указательный палец направляют вверх, между верхнебрыжеечной веной и задней поверхностью шейки поджелудочной железы. Перед началом этого маневра необходимо найти срединно-ободочные сосуды, ствол Henle и нижнюю поджелудочно-двенадцатиперструю артерию, во избежание их повреждения.
Иногда общий артериальный ствол нижней поджелудочно-двенадцатиперстной или отдельно нижняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят впереди верхнебрыжеечной вены и идут в направлении головки поджелудочной железы. Необходимо очень осторожно провести левый и правый указательные пальцы между венами воротно-брыжеечного ствола и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы до соприкосновения их кончиков. Если это удается, значит карцинома не инфильтрировала стенку воротно-брыжеечного ствола. Если пальцы невозможно сблизить, потому что между ними находится плотная неоднородная ткань, это означает, что у пациента имеется неоперабельная, не резецируемая карцинома головки поджелудочной железы.
В некоторых случаях при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы провести пальцы бывает достаточно сложно из-за сужения, развившегося в результате хронического панкреатита.
Карцинома головки поджелудочной железы, инфильтрирующая переднюю стенку венозной оси, а также сужение, вызванное хроническим панкреатитом, при насильственном проведении пальцев могут вызвать сильное кровотечение, которое очень трудно остановить. Обычно кончики пальцев можно легко соединить, потому что эфферентные поджелудочные вены впадают в боковую, а не в переднюю поверхность воротно-брыжеечной венозной оси. Поэтому пальцы хирурга должны оставаться на передней стенке у места формирования воротной вены.
Необходимо также помнить, что у некоторых пациентов карцинома может прорастать не в переднюю, а в боковую стенку воротной оси. Это можно подтвердить только после рассечения поджелудочной железы. Целесообразно поэтому не выполнять никаких приемов, которые лишили бы хирурга возможности прервать операцию до рассечения поджелудочной железы и подтверждения того, что воротно-брыжеечная ось не инфильтрирована. Крайне важно пропальпировать крючковидный отросток, как было описано выше. Если он инфильтрирован, следует считать, что у пациента неоперабельный рак головки поджелудочной железы.
После подтверждения операбельности карциномы головки поджелудочной железы можно перейти к панкреатодуоденальной резекции.
