Крючковидный отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Из-за его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также из-за обильного кровоснабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее адвентициальнои оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и нервными волокнами, который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретропанкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковидно-полулунным слоем, другая соединяется с адвентициальнои оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковидно-брыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резекции головки поджелудочной железы наиболее затруднено.
У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раздельно перевязаны и пересечены во время его освобождения. Все хирурги признают, что произвести резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине Couinaud, с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента
— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы. На рисунке изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
— крючковидный отросток, распространяющийся до вехнебрыжеечной вены, 3 — крючковидный отросток, распространяющийся позади задней стенки верхней брыжеечной артерии.
Поджелудочная железа имеет очень хорошее кровоснабжение. На рисунке видны главные артерии поджелудочной железы и некоторые артерии вэтом регионе, имеющие связь с ней. 1 — коронарная желудочная артерия, или левая желудочная артерия. 2 — общая печеночная артерия. 2' — печеночная артерия. 3 — желудочно-двенадцатиперстная артерия. 4 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии — первая ветвь, возникающая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. 5 — правая желудочно-сальниковая артерия. 6 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; правая желудочно-сальниковая, а также верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии являются терминальными ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. 7 —общий ствол нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, возникающий из верхней брыжеечной артерии; от этого общего ствола отходят нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; две эти артерии могут отходить раздельно от верхней брыжеечной артерии; в некоторых случаях общий ствол нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий может проходить впереди верхней брыжеечной вены. 8—верхняя брыжеечная артерия. 9 — селезеночная артерия. 10—задняя, или верхняя поджелудочная, артерия. 11 —поперечная поджелудочная артерия. 12 —большая поджелудочная артерия. 13— каудальная поджелудочная артерия.
Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии возникают из верхней брыжеечной артерии. Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет. Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осторожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.
На этом рисунке изображены главные эфферентные вены поджелудочной железы, которые обычно идут параллельно артериям: 1 —воротная вена. 2—верхняя брыжеечная вена; верхняя брыжеечная и воротная вены формируют так называемую «брыжеечно-воротную ось». 3 — селезеночная вена. 4— нижняя брыжеечная вена; эта вена может впадать в селезеночную вену или в угол, сформированный селезеночной и воротной венами; реже нижняя брыжеечная вена впадает в воротную вену, 5 — желудочно-ободочный ствол, или венозный ствол Henle; в 60% случаев ствол Henle образован соединением правой желудочно-сальниковой вены, правой верхней ободочной вены, нижней и передней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. 6 — правая желудочно-сальниковая вена. 7 — правая верхняя ободочная вена. 8 — нижняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 9 — нижняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 10 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 11 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 12 —срединная ободочная вена.
Перевязка ствола Henle — важный этап панкреатодуоденальной резекции, поскольку позволяет произвести бескровное разделение мезогастрия, брыжейки двенадцатиперстной кишки и брыжейки толстой кишки. Перевязка ствола Henle предотвращает неприятное кровотечение, которое трудно остановить из-за разрыва ветвей, образующих ствол, особенно нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной вены.
