Разрез в абдоминальной хирургии. Оперативный доступ. Правила разреза.
Заживление начинается с краев раны, а не с ее концов, хотя длина разреза также имеет значение. Когда вы входите в живот, ваш палец является лучшим и безопаснейшим инструментом
Пациент уже лежит на операционном столе, под наркозом, готовый к вашему воздействию скальпелем. Но начните с тщательного исследования релаксированного живота — теперь, когда сняты болезненность и напряженность, вы можете обнаружить то, что ранее было недоступно, например, увеличенный желчный пузырь, в случае расцененном, как острый аппендицит, или пропаль-пировать аппендикулярный инфильтрат у пациента, подготовленного к холецистэктомии (да, такое бывает и во времена УЗИ и КТ). Как пилот перед полетом, проверьте еще раз, все ли сделано: даны ли антибиотики; введен ли подкожно гепарин; правильно ли уложен больной? Теперь можно мыться и обрабатывать операционное поле! С этого момента вы капитан корабля и ведите себя соответственно.
Традиционно абдоминальный доступ в неотложной ситуации или при неясном диагнозе осуществляют достаточным и легко расширяемым вертикальным разрезом по средней линии живота. Проще говоря, срединный разрез по белой линии — быстрый и относительно бескровный доступ. С другой стороны, поперечные и парамедианные разрезы, хотя и занимают больше времени и связаны с большей кровопотерей, но реже осложняются расхождением ран и образованием послеоперационных грыж. Кроме того, поперечные разрезы легче переносятся больными и не нарушают функцию дыхания в послеоперационном периоде.
Исходя из этих соображений, мы должны быть скорее прагматичными, чем догматичными, и выбирать разрез в каждом конкретном случае с учетом особенностей патологического процесса — его локализации и природы, неотложности ситуации, уверенности в предоперационном диагнозе (или его неопределенности), а также телосложения пациента.
Здравый смысл диктует, что прямой доступ к патологическому очагу предпочтителен. Например, желчевыводящие пути лучше всего обнажать поперечным.
Разрезом в правом подреберье. Поперечные разрезы легко продлить в ширину, обеспечив дополнительный доступ; разрез под правой реберной дугой может быть продолжен и на левую сторону (шевронообразно), обеспечивая блестящий обзор верхнего отдела брюшной полости.
Если при ограниченном доступе Мак-Бернея обнаружен неизмененный червеобразный отросток, разрез можно перевести на среднюю линию и выполнить ревизию кишечника и органов малого таза. Если обнаружен какой-либо про-цесс в верхних отделах живота, целесообразно закрыть разрез в правой подвздошной области и сделать новый, более подходящий.
Когда предоперационный диагноз фокусируется в той или иной стороне живота, парамедианный разрез обеспечивает наиболее прямой доступ к патологическому очагу. Срединный разрез — бескровный, быстрый и легко расширяемый — обеспечивает возможность тщательной ревизии; он остается классическим «разрезом неопределенности», когда точное место абдоминальной катастрофы остается неизвестным или когда нужно избрать надежный доступ при травме.
Уместно заметить, что экстренная лапаротомия при неясном диагнозе не является грехом! Не поддавайтесь расхожей догме, что без данных КТ пациента нельзя брать в операционную. Клиническая картина острого живота остается главным показанием для лапаротомии, и во многих случаях брюшная стенка является единственной преградой, отделяющей хирурга от правильного диагноза.
С какого уровня должен начинаться срединный разрез и какой должна быть его длина ? Авторитеты хирургии прежних поколений советовали: «Делай разрез подлиннее. Он заживает с краев, а не с концов». Сегодня, в эпоху минимально инвазивной хирургии, мы почувствовали преимущества коротких разрезов. При отсутствии явных признаков катастрофы входите в живот через небольшой разрез и затем при необходимости расширяйте его; но никогда не уменьшайте разрез в ущерб адекватной экспозиции, превращая оперативный доступ в замочную скважину. Начинайте с верхнего или нижнего срединного разреза в соответствии с вашей оценкой клинической ситуации, а если есть сомнения, выполняйте среднесрединную лапаротомию и расширяйте разрез в сторону патологической находки.
Видео схема оперативных доступов к органам брюшной полости
