Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты. Особенности внутрипеченочных шунтов.
Наиболее распространенным методом лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является эндоскопическая склеротерапия. Однако склеротерапия расширенных вен пищевода не всегда бывает эффективной, и даже если она эффективна, часто отмечаются рецидивы кровотечения. В такой ситуации обычно накладывают портосистемные шунты, описанные выше.
Необходимо указать, что эти операции являются технически сложными, травматичными и приводят к высокой летальности, особенно когда выполняются на высоте кровотечения.
Упомянутые недостатки этих операций стимулировали исследования для поиска эффективного решения этой серьезной проблемы и снижения травматичности и послеоперационной летальности. В 1960 г. Rosch, Hanofee и Snow попытались в эксперименте на собаках установить сообщение между печеночными и воротной венами, устанавливая дилата-торы и пластиковые стенты трансъюгулярным доступом. Этим авторам удалось установить внутрипеченочные портосистемные шунты. Все эти шунты быстро закупоривались, вероятно, из-за их малого диаметра. Те же авторы, по той же методике, пытались использовать трубки большего калибра, но это не привело к улучшению результатов.
С развитием балонных катетеров, используемых в ангиопластике, интерес к этим операциям возобновился. Согласно Barton и соавт., наиболее четкое показание для этой операции — острое кровотечение, когда неотложная эндоскопическая склеротерапия безуспешна, а пациент не в состоянии перенести портокавальное шунтирование. Это вмешательство можно выполнять пациентам, являющимся кандидатами на трансплантацию, поскольку оно не является препятствием для проведения трансплантапии (этот шунт полностью внутрипеченочный и не требует лапаротомии). Хорошо известно, что внепеченочный портосистемный шунт является препятствием для проведения трансплантации печени.
Внутрипеченочный портосистемный шунт накладывают следующим образом: катетер вводят в яремную вену, проводят в правую печеночную вену и затем через паренхиму печени — в воротную вену. Этот канал постепенно расширяют с помощью баллонных катетеров, а затем оставляют стент. Одни авторы используют Z-стент Gianturco—Rosch, другие — стент Palmaz, третьи применяют стент Wallstent.
Установлено, что эти шунты снижают портальное давление, и поэтому они эффективны для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Преждевременно, однако, формировать окончательное мнение о результатах применения этой методики, т.к. необходимо накопление клинического опыта и более длительное наблюдение за пациентами. Необходимо понять, что эта операция еще находится на этапе разработки и не является технически легкой, поэтому те, кто собирается ее выполнять, должны сначала приобрести больше опыта.