Перитонеовенозный шунт LeVeen. Описание особенностей перитонеовенозного шунта.
До недавнего времени единственным методом лечения рефрактерного к лекарственной терапии асцита, вызванного циррозом печени, было портокавальное шунтирование. Однако портокавальное шунтирование приводило к высокой смертности из-за частых осложнений, обусловленных энцефалопатией и усугублением печеночной недостаточности.
В настояшее время, благодаря эффективности современных диуретических и антиальдостероновых препаратов в сочетании с низкосолевой диетой, преобладающее большинство пациентов с асцитом, вызванным циррозом, поддается лечению. Прежде чем подвергать пациента оперативному вмешательству по поводу асцита, вызванного циррозом печени, всегда необходимо попытаться провести активное медикаментозное лечение в течение по крайней мере двух недель. В 1974 г. Harry LeVeen разработал перитонеовенозный шунт с однонаправленным клапаном, который позволяет асцитической жидкости течь из брюшной полости в венозную систему.
Этот клапан устроен таким образом, что открывается при внутрибрюшном давлении, превышающем 3 см вод. ст. (т.е. когда оно превышает внутригрудное и центральное венозное давление). При повышении центрального венозного давления клапан закрывается.
Без сомнения, шунт LeVeen — искусное изобретение, способствующее уменьшению симптомов асцита. Однако, когда пациенты, получающие медикаментозное лечение, перестают отвечать на диуретики, возникает опасность тубулярного некроза. В этой ситуации наложение шунта не дает эффекта. С другой стороны, есла у пациентов с гепаторенальным синдромом не применить шунтирование, также может развиться тубулярный некроз. Иногда эти две ситуации трудно различить. Важным отличительным признаком может быть концентрация натрия в моче.
Несмотря на кажущуюся простоту, перитонеовенозный шунт может приводить к многочисленным осложнениям, возникающим при его наложении и в послеоперационном периоде. Среди этих осложнений могут быть: инфекция, тромбоз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, воздушная эмболия и т. п. Частота этих и других осложнений значительно снижается, если строго следовать инструкциям LeVeen и его сотрудников, которые накопили огромный опыт. С той же целью, что и клапан LeVeen, используют другие перитонеовенозные клапаны, например шунт Denver.
Сравнительное исследование клапанов LeVeen и Denver, выполненное Fulenwider и его коллегами, показало, что клапан LeVeen превосходит клапан Denver, хотя при их использовании длительность жизни пациентов после операции не отличается. Автор имеет опыт работы исключительно с шунтом LeVeen. Перитонеовенозный шунт можно также использовать для лечения асцита, вызванного другими причинами, например, асцита при злокачественных опухолях. Однако онкологическим больным перитонеовенозный клапан накладывают крайне редко, обьгано при раке яичника.
Асцитическая жидкость, продуцируемая карциномой, часто содержит опухолевые клетки, способные образовывать колонии. Это приводит к тому, что шунт становится фактором распространения опухолевых клеток через кровяное русло.
Единственной альтернативой лечению цирроза печени и его осложнений является трансплантация печени. В случаях, когда трансплантацию выполнить нельзя, перитонеовенозный шунт может быть временным решением для уменьшения симптомов, от которых страдают пациенты, что делает остаток их жизни менее мучительным. Шунт улучшает состояние пищеварения и снижает дыхательные расстройства, вызванные повышением внутрибрюшного давления с его гемодинамическими последствиями. Шунт также улучшает способность пациентов к передвижению и т.д.
По понятным причинам шунт не следует накладывать пациентам с перитонитом. С другой стороны, необходимо отметить, что клиническая картина перитонита не всегда очевидна у пациентов, имеющих асцит. Для подтверждения этого диагноза необходимо обязательно выполнить пункцию брюшной полости с удалением асцитической жидкости, а также с ее последующим цитологическим и бактериологическим исследованием. При наличии мутной жидкости следует заподозрить перитонит, даже если у пациента нет его явных симптомов. Пациентам с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или имевшим такое кровотечение в анамнезе шунт накладывать не следует, если предварительно не проведено лечение варикоза.
Пациенты с тубулярным некрозом также не могут быть кандидатами на проведение шунтирования. С другой стороны, как уже упоминалось, пациентам с гепаторенальным синдромом наложение шунта обьгано приносит пользу. Как правило, шунтирование не выполняют пациентам с билирубинемией свыше 100 мг/л.
