Этика и правовые нормы в абдоминальной хирургии. Информирование больного и родственников.
Доктор, милый доктор, о чем вы говорите? Филип Рот
Ветер посвистывает сквозь оконные щели в вашей ординаторской, надрывается звонок из приемного отделения, и внезапно вы обнаруживаете себя, словно в некоем водовороте: вас окружает небольшая группа крайне взволнованных посетителей, и вы пытаетесь объяснить им, что немедленная операция необходима для спасения их любимого родственника. Операционная уже готова.
Чтобы получить информированное согласие на операцию, необходимо пробудить у членов семьи пациента заинтересованность в благополучном исходе ситуации, разрешить этические проблемы и провести психологическую подготовку.
Это означает маркетинг своего собственного мастерства и убедительное изложение плана лечения, что необходимо для привлечения пациента и его семьи в качестве союзников в деле принятия решения. Однако, помимо правовых аспектов, получение информированного согласия требует от хирурга и нравственных обязательств по отношению к пациенту, окружающим людям и самому себе.
Информирование больного и родственников.
Начиная объяснять предлагаемое вами лечение, пользуйтесь теми же словами и выражениями, которые вы могли бы употребить в беседе с одним из своих родителей-немедиков. Опишите ожидаемые преимущества операции и последствия, которые могут быть в случае альтернативного подхода к лечению.
Предложите несколько сценариев. Для примера возьмем случай обтурируюoего рака сигмовидной кишки. Один путь — неоперативное лечение — почти наверняка приведет к медленному и трудному умиранию. Альтернатива ему — быстрое выздоровление вследствие операции и возвращение к обычному образу жизни. Между этими крайними позициями лежат риск возникновения интраоперационных осложнений или смерти, выздоровление с элементами инвалидности, возможность рецидива заболевания. Решающей является ваша вера в предлагаемый вами план лечения. Если такой план продиктован вам административно, а вы не убеждены в его целесообразности, попросите ответственное лицо самому провести «переговоры».
«Подавайте» себя больному и его семье в качестве научного эксперта, который хорошо знает нужды других людей и участвует вместе с ними в решении их трудной проблемы. Опишите (с приблизительной характеристикой) возможные осложнения предлагаемой операции применительно к данному больному.
Вам понадобится провести оценку ситуации на основе общих и специальных сведений. Например, риск летального исхода при плановой резекции толстой кишки может быть незначительным, но у больных старческого возраста с гипо-альбуминемией и при обструктивной непроходимости он возрастает в 4 раза. Обсудите «в общих чертах» потенциальные послеоперационные осложнения: инфекция, кровотечения (и риск гемотрансфузии), плохое заживление и возможность летального исхода. Упомяните также о редких осложнениях, присущих обсуждаемой операции (например, повреждение общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии).
Перед большой экстренной абдоминальной операцией вы должны подчеркнуть, что может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве — в зависимости от операционной находки или если вмешательство придется разделить на 2 этапа. И если повторная операция окажется действительно необходимой, родственники воспримут ее скорее как «продолжение этапного лечения», чем как средство борьбы с осложнениями. Обсуждение небольших осложнений (например, флебит после внутривенной инфузии) может «перегрузить» информацию и, по-видимому, излишне. Старайтесь провести беседу в спокойной манере и вне обычной суматохи приемного отделения, хирургического интенсивного блока или операционной. Пользуйтесь простым языком с четкими повторениями: взволнованные родственники с трудом воспринимают ваши объяснения. Предложите им задавать вопросы, одновременно оценивая, понимают ли они все, что вы говорите; чем больше они узнают, тем меньше «проблем» появится у вас с ними, если осложнение действительно возникнет. Будьте гуманны, дружески участливы, но профессиональны. Нелишне напоминать себе время от времени, что на месте родственников, с которыми вы беседуете, могут оказаться и ваши. При обсуждении хирургического лечения с пациентом или его родственниками установить взаимопонимание помогают рисунки на бумаге. Например, вы схематически рисуете подвергшуюся обструкции толстую кишку: «это толстая кишка, вот здесь находится препятствие; этот сегмент мы рассчитываем убрать. Мы надеемся, что концы кишки удастся соединить, но тем не менее может потребоваться колостомия, тогда вот в этом месте будет наложен свищ....» Под рисунком вы пишете диагноз и название планируемой операции, а по окончании разговора с удивлением видите, как тщательно изучают родственники данный вами листок бумаги, объясняя друг другу мотивы диагноза и операции.
