MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях. Доступ к желчным путям при релапаротомии.

Наиболее подходящими разрезами при повторных операциях на поврежденных желчных путях с целью их восстановления являются продольные— парамедианный или трансректальный. Продольный разрез, кроме того, что он обеспечивает достаточное операционное поле, делает возможной мобилизацию желудка, двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки, связки Treitz и т. д. Этот разрез также позволяет открыть брюшную полость в наиболее нижнем сегменте разреза, где спайки, вызванные хирургическими вмешательствами, менее выражены. Когда брюшная полость вскрыта, она обычно выглядит, как показано на рисунке, так, что все органы выше толстой кишки соединены между собой и с париетальной брюшиной многочисленными фиброзными сращениями, разделение которых представляет собой нелегкую задачу. Обилие сращений —следствие не только предшествующих хирургических вмешательств, но и возможного подтекания желчи, наличия свищей или инфекционных процессов.

При повторных операциях на желчных путях обычно обнаруживают поперечную ободочную кишку, печеночный угол и большой сальник фиксированными к нижней поверхности правой доли печени. Хирургическое вмешательство начинают с освобождения петель тонкого кишечника от брюшины, рассечения при ножницами сращений, соединяющих их с париетальной брюшиной, как показано на рисунке. Разделять сращения нужно очень осторожно, чтобы не вскрыть просвет кишки. После отделения от париетальной брюшины тонкого кишечника освобождают также толстую кишку и большой сальник, а также разделяют спаянные между собой кишечные петли.

После разделения спаек и париетальной брюшины отделяют большой сальник, сращенный с нижней поверхностью правой доли печени. При отделении от нижней поверхности печени большой сальник натягивают левой рукой или зажимом Babcock, а в это время правой рукой рассекают спайки на уровне глиссоновои капсулы. При использовании этой техники кровотечение обычно бывает минимальным.

Следующим после освобождения и низведения большого сальника шагом является освобождение печеночного угла толстой кишки и правой стороны поперечной ободочной кишки. Чтобы правильно выполнить мобилизацию, необходимо рассечь латеральную брюшину правой ободочной кишки, начиная в самой нижней ее части, где меньше спаек, а затем продолжить рассечение вверх. Для мобилизации печеночного изгиба толстой кишки рассекают диафрагмально-поперечно-ободочную связку. В случаях, когда имеются значительно выраженные сращения толстой кишки с глиссоновой капсулой, лучше рассечь глиссонову капсулу, чем вскрыть толстую кишку, несмотря на то, что при этом возможно небольшое кровотечение.

хирургический доступ к желчным путям

Пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка обычно сращены с задней стенкой брюшной полости, гепатодуоденальной связкой и нижней поверхностью печени, что значительно затрудняет их мобилизацию. Менее травматичная техника для освобождения двенадцатиперстной кишки — это мобилизация по Vautrin-Kocher, которую начинают с нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где спайки обычно менее выражены, переходя затем к мобилизации нисходящей части вместе с головкой поджелудочной железы. Мобилизация по Vautrin-Kocher дает возможность идентифицировать дистальныи сегмент общего желчного протока.

Ценным анатомическим ориентиром при этом является лимфатический узел общего желчного протока, который в большинстве случаев расположен справа и позади нижнего конца общего желчного протока.

После идентификации дистального сегмента общего желчного протока выделяют проксимальную часть ворот печени. При повторной операции по поводу хирургического повреждения общего желчного протока этот этап операции является наиболее важным, потому что дистальныи сегмент для реконструкции «конец в конец» можно использовать ограниченное количество раз. Общий печеночный проток идентифицируют, рассекая ворота печени снаружи и впереди видимой или пальпируемой пульсации печеночной артерии. У некоторых пациентов можно быстро и легко идентифицировать печеночный проток, потому что он расширен, имеет лигирующии шов; можно следовать и за остатками свищевого хода, который приведет к желчному протоку. В большинстве случаев идентификация печеночного протока затруднена из-за наличия выраженного склероза в области ворот печени, —следствия предшествующих восстановлений, просачивания желчи или развития билиарного цирроза и т. д. В сложных случаях для идентификации печеночного протока можно прибегнуть к интраоперационной ультрасоног-рафии. Чрескожная чреспеченочная холангиография и проведение транспеченочных катетеров перед операцией облегчают идентификацию печеночного протока.

Катетеры можно заменить трубками из силастика и оставить их после операции. Ценным диагностическим приемом является пункция с аспирацией содержимого печеночного протока во время оперативного вмешательства. Его выполняют иглой 23 калибра со шприцем объемом 10 мл, направленным под углом по отношению к воротам печени, как показано на рисунке, а не входя перпендикулярно в проток, чтобы избежать перфорации задней стенки печеночного протока и проникновения в воротную вену с аспирацией крови, что приводит хирурга в замешательство. После пункции общего печеночного протока получают несколько миллилитров желчи для исследования ее культуральных свойств и чувствительности к антибиотикам, а затем вводят рентгеноконтрастное вещество для получения интраоперационных холангиограмм, которые будут иметь очень большую ценность.

Определение местонахождения общего печеночного протока с помощью пункции облегчает его выделение. В случае, когда пункция не способствует нахождению протока, его можно обнаружить только путем препарирования. Выделение следует начинать на 2-3 см правее правой печеночной артерии, которую нельзя терять из поля зрения ни на минуту. Фиброзную ткань необходимо рассечь скальпелем в продольном направлении, как показано на рисунке. Позже следует полностью освободить правый край общего печеночного протока, попеременно используя скальпель, ножницы или марлевые тупферы.

После освобождения правого края печеночного желчного протока продолжают его выделение для освобождения передней стенки. А затем очень осторожно освобождают около 10 мм задней стенки. Не нужно выделять более 10 мм задней стенки (во избежание повреждения воротной вены, которая может быть прочно сращена с печеночным желчным протоком), так как этого достаточно для формирования анастомоза с тощей кишкой. Однако портальная вена редко бывает видна во время выделения: обычно она покрыта фиброзной тканью. При повреждении портальной вены хирург должен быть готов к ее восстановлению, что представляет собой нелегкую задачу. Освободив правый край, переднюю стенку и 10 мм задней стенки печеночного протока, его основание захватывают зажимом Babcock и осторожно подтягивают вправо для освобождения левого края печеночного протока, затем ножницами разрезают окружающую его фиброзную ткань, как видно на рисунке. На этом этапе выделения нельзя забывать об опасном соседстве печеночной артерии. После освобождения печеночного протока нужно убедиться, что пересеченный проток получает желчь от всех сегментов печени.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."


Оглавление темы "Повреждение общего желчного протока. Восстановление проходимости холедоха.":
1. Сфинктеропластика. Холедоходуоденальный анастомоз.
2. Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.
3. Сфинктеропластика или холедоходуоденальный анастомоз. Синдром отстойника.
4. Повреждения общего желчного протока. Частота повреждений общего желчного протока.
5. Причины повреждений общего желчного протока. Ошибки во время операции.
6. Диагностика повреждения общего желчного протока. Показания к восстановлению общего желчного протока.
7. Техника восстановления общего желчного протока. Операции по восстановлению общего желчного протока.
8. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
9. Тактика при позднем распозновании повреждения холедоха. Операции по восстановлению холедоха.
10. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях. Доступ к желчным путям при релапаротомии.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта