Тактика при позднем распозновании повреждения холедоха. Операции по восстановлению холедоха.
В этой группе папиентов вероятность того, что удастся сформировать анастомоз общего желчного протока «конец в конец» меньшая, чем в предыдущей, по следующим причинам:
1. Дистальный сегмент травмированного протока обычно склерозирован и закупорен.
2. Часто имеется большое несоответствие между концами: проксимальный конец имеет больший диаметр, что затрудняет создание анастомоза.
3. У некоторых пациентов удален сегмент общего желчного протока, что, учитывая склероз и ретракцию, делает формирование анастомоза «конец в конец» невозможным.
4. Основная цель создания анастомоза «конец в конец» — это сохранение сфинктера Oddi, его нормальной анатомии и функции, что предупреждает развитие холангита. Однако было показано, что холангит может наблюдаться и при нормальном сфинктере Oddi.
5. Для того чтобы удлинить общий желчный проток, выполняют мобилизацию по Vautrin—Kocher. Таким образом проток обычно можно удлинить на 10 мм. Иногда можно достичь его удлинения до 15 мм. Некоторые хирурги для получения большей длины рассекают поджелудочную железу в месте прохождения через нее протока. Тем не менее, было показано, что комбинацией этих приемов достичь можно немногого, а опасность осложнений, которые могут возникнуть, значительно выше, чем польза от небольшого увеличения длины. Поэтому пациентам, повторно оперированным по поводу хирургических повреждений общего желчного протока, обычно невозможно сформировать анастомоз «конец в конец». В преобладающем большинстве случаев отток желчи можно восстановить только посредством гепатикоеюностомии. Гепатикоеюностомпя является операцией выбора для папиентов с общим печеночным протоком, имеющим диаметр более 15 мм, у которых анастомоз «слпзпстая к слизистой» может быть выполнен удовлетворительно. Если общий печеночный проток меньше 15 мм в диаметре, гепатикоеюностомия, вероятно, будет неудачной.
В таких случаях необходимо использовать методику, предложенную Нерр и Couinau в 1958 г., основанную на анатомических исследованиях Couinaud и позже популяризированную Bismuth, Blurngart и др..
Эта операция заключается в низведении хилиарной пластинки и использовании левого печеночного протока для расширения диаметра анастомоза. В соответствии с данными французских авторов, хиллиарная пластинка — составная часть глиссоновой капсулы, срашенная с брюшиной печеночно-желудочной связки на уровне заднего края квадратной доли (4 сегмент печени). Низведение хплиарной пластинки приводит к низведению левого печеночного протока, который в норме не покрыт паренхимой печени на протяжении 4—5 см. Расширяя разрез в левый печеночный проток, вы увеличиваете диаметр анастомоза и, кроме того, используете сегмент левого печеночного протока, который обычно не подвержен склерозу и ретракции.
Анастомоз «слизистая к слизистой» достаточного диаметра, сформированный из неизмененных тканей. — это лучшая профилактика рецидивов при повреждениях общего желчного протока. Если хирургическое повреждение захватывает бифуркацию общего печеночного протока, попытка восстановления оттока желчи чаще приводит к неудачам (не имеет значения, какая оперативная техника при этом используется).
У некоторых пациентов невозможно выполнить гепатикоеюностомию из-за значительной пролиферации фиброзной ткани, покрывающей концы и часть просвета общего желчного протока. В этих случаях можно прибегнуть к операции Smith Marlow, которая заключается в максимально возможном продвижении слизистой тощей кишки вверх внутри общего печеночного протока, и соединении ее со здоровой слизистой протока. При этом обе слизистые соединяются вдали от фиброзного процесса.
Папиенты. которые не в состоянии перенести хирургическое восстановление общего желчного протока, могут быть подвергнуты паллиативному расширению протока чрескожным чреспеченочным или эндоскопическим ретроградным доступом. Эти вмешательства должны выполнять врачи, хорошо владеющие данными методами, с использованием соответствующих инструментов.
Анастомоз общего желчного протока «конец в конец».
На рисунке показан случай, когда общий желчный проток был перевязан во время холецистэктомии. Если хирург распознал такое повреждение, он должен сразу восстановить его в течение этого же оперативного вмешательства. Повреждение общего желчного протока, вызванное перевязкой или наложением гемостатического зажима, нельзя исправить удалением лигатуры или зажима и помещением в проток Т-образной трубки. Это приведет к развитию фиброзной стриктуры и к необходимости повторной операции. В данном случае следует произвести резекцию поврежденного сегмента, который обычно не длиннее 5-6 мм, а затем восстановить непрерывность общего желчного протока наложением анастомоза «конец в конец». Для увеличения длины протока перед началом наложения швов необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin-Kocher. Затем короткий поврежденный сегмент резецируют в поперечном направлении, чтобы начать формирование анастомоза «конец в конец», как будет показано ниже. Этот анастомоз, вероятно, будет успешным, даже если был резецирован сегмент протока длиной более 10 мм. С помощью мобилизации по Vautrin-Kocher можно удлинить проток до 10 мм, и редко —более 10 мм.
