Когда назначают антибиотики? Какие антибиотики назначать?
Если еще перед операцией внутрибрюшинная контаминация очевидна или очень подозрительна, назначайте антибиотики немедленно — «чем быстрее, тем лучше». В случае некоторой отсрочки с лапаротомией дайте вторую дозу антибиотиков непосредственно перед разрезом в операционной. Такая тактика предпочтительна в случае ожидаемой контаминации во время вмешательства. Некоторые хирурги, однако, предпочитают дождаться операционной находки. Найдя, например, острый аппендицит, расцененный как «простой флегмоноз-ный», или тупую травму без нарушения просвета полых органов, они вообще избегают введения антибиотиков. Но если интраоперацион-ная контаминация все же возникла или брюшная полость оказалась явно инфицированной, они начинают вводить антибиотики уже через несколько минут после вскрытия живота, т.е. без какого-либо очевидного упущения в сроках антибактериальной терапии. Другое соображение касается способности антибиотиков высвобождать эндотоксин из убитых бактерий; это приводит некото-рых хирургов к убеждению, что началу антимикробной терапии должна предшествовать эвакуация гноя (поставщик эндотоксина).
Наша принципиальная позиция такова: назначать антибиотики нужно перед всеми неотложными абдоминальными операциями. В случае инфекции или контаминации (в том числе ожидаемой) профилактическая и лечебная роль антибиотиков очевидна. Зная выгодные стороны профилактического применения антибиотиков при плановых (чистых) операциях, мы полагаем, что это справедливо и по отношению к экстренным вмешательствам у пациентов, подвергавшихся лапаротомии даже при отсутствии контаминации или инфекции. Случаев клинически значимой токсемии, вызванной антибиотиками, к настоящему времени не известно.
Не часто, но мы наблюдали хирургов, которые в «суматохе экстренной операции» забывали ввести антибиотики, а в качестве компенсации назначали их после операции. Напрасные усилия! Грязные руки когда моют — перед едой или после нее? Судьба операционной раны обусловлена обстоятельствами экстренной операции, включающими своевременное назначение антибиотиков. Все, сделанное после операции, не может изменить результата заживления раны.
Какие антибиотики назначать?
В противоположность тому, что проповедуют различные фармакологические компании, выбор лекарств ограничен. Многие из таких препаратов или их комбинаций доступны и высокоэффективны; и вовсе не обязательно, что новые и дорогие окажутся лучшими. Бактериальная флора при абдоминальной контаминации или инфекции происходит из ЖКТ и поэтому предсказуема. Капля фекалий, проникающая в брюшную полость, содержит более 400 разновидностей бактерий, но только немногие из них вызывают процесс воспаления. Таким образом, из начальной массы контаминирующих бактерий остаются лишь несколько микроорганизмов, которые способны выжить вне их естественной среды обитания. Это эндотоксинобразующие факультативные анаэробы (как Escherichia coif) и облигатные анаэробы (как Bacteroides fragilis), которые действуют синергачно. Могут быть использованы любое средство или комбинация средств, поражающих эту бактериальную мишень. Популярный в 1970-х годах «тройной режим» (ампициллин, аминогликозид и метронидазол или клиндамицин) сейчас устарел. Энтерококки, часто обнаруживаемые при экспериментальном и клиническом перитоните, не имеют существенных патогенных проявлений в полости брюшины, а потому и не требуют «перекрытия» ампициллином.
Аминогликозиды, оказывающие заметное нефротоксическое действие (особенно у больных в крайне тяжелом состоянии), неэффективны при низком рН инфицированного перитонеального экссудата и более не являются антибиотиками первоначального выбора в лечении интраабдоминальной инфекции.
Хирурги, склонные оставаться в плену привычек, отчаянно цепляются за догмы, внушенные их учителями; «тройной режим» — одна из таких догм, которая рискует быть полностью игнорированной в XXI веке.
На лекарственном рынке существует масса средств, что позволяет сделать выбор. Вы можете использовать препарат в качестве монотерапии или комбинацию средств, чтобы и Е. coli, и B.fragilis были «перекрыты».
При абдоминальных неотложных состояниях одни и те же средства должны использоваться и для профилактики, и для лечения. Начальную дозу антибиотика вводят перед операцией; в зависимости от операционной находки лечение им может быть продолжено в послеоперационном периоде. Общепринятое начало предоперационной терапии со «слабого» агента (например, цефазолина) с переходом в последующем к более «сильному» не обосновано.
В процессе восстановления объема жидкости при гиповолемии происходит разведение антимикробных препаратов с уменьшением терапевтической концентрации антибиотика в очаге поражения. В этих случаях, особенно у больных с травмой, нужно использовать высокие начальные дозы: «лучше быстрее и больше, чем меньше и дольше».
В заключение напомним: начинайте применять антибиотики перед любой экстренной лапаротомией; продолжение антибактериальной терапии после вмешательства зависит от операционной находки. Бейте направленно в цель и применяйте дешевые и простые средства.
Бактерии бьют без промаха — и вы тем более не должны промахнуться!
