Диагностика повреждения общего желчного протока. Показания к восстановлению общего желчного протока.
Хирургические повреждения общего желчного протока могут быть диагностированы во время операции, в раннем послеоперационном или в позднем послеоперационном периоде.
Хирурги замечают, что повредили общий желчный проток во время операции, лишь в 20% случаев. В оставшихся 80% случаев повреждения общего желчного протока остаются незамеченными.
В раннем послеоперационном периоде мысль о повреждении общего желчного протока обычно возникает, когда у пациента появляется желчный свищ, либо при развитии желчного перитонита или прогрессирующей желтухи. Симптомы, осложняющие течение послеоперационного периода, обычно появляются между вторым и седьмым днями после хирургического вмешательства. В некоторых случаях эти симптомы появляются даже позже, что усложняет диагностику. Следует отметить, что редко удается получить необходимую информацию от хирурга, выполнявшего холепистэктомию, потому что в большинстве случаев хирург приписывает эти осложнения какой-нибудь другой причине, а не тому, что он повредил обший желчный проток.
У пациентов с желчными свищами повреждения общего желчного протока можно обнаружить с помощью холангиографии через свищевой ход. У пациентов с желтухой, возникшей в результате пересечения или перевязки сегмента общего желчного протока, уровень и степень обструкции можно установить с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в таких случаях менее эффективна, т. к. обычно рентгеноконтрастное вещество не проходит выше уровня повреждения. У пациентов с желчным перитонитом или с наличием желчи в брюшной полости большое диагностическое значение может иметь пункция брюшной полости. В некоторых случаях диагностике могут помочь УЗИ или компьютерная томография.
Подтвердить наличие повреждения общего желчного протока, его размеры, локализапию. тип и распространенность можно только путем хирургической и инструментальной ревизии, а также с помощью интраоперационной холангиографии.
Показания к восстановлению общего желчного протока.
Благоприятный для восстановления повреждения общего желчного протока момент зависит от нескольких факторов, некоторые из которых будут проанализированы ниже. В случае, когда хирург осознает, что он повредил общий желчный проток, во время хирургического вмешательства, он должен сразу же восстановить повреждение в течение этой же операции, если только он в состоянии это сделать. Если хирург не может восстановить повреждение самостоятельно, он должен немедленно вызвать более опытного хирурга. При отсутствии достаточно опытного хирурга, способного решить эту проблему, необходимо закончить операцию, оставив дренажную трубку в проксимальном сегменте общего желчного протока для отвода желчи за пределы брюшной полости. Восстановление общего желчного протока в таком случае выполняют позже компетентной хирургической бригадой.
Показано, что лучшие результаты восстановления повреждения общего желчного протока достигаются, когда восстановление производится сразу после повреждения. Отложенные повторные операции дают менее удовлетворительные результаты из-за склерозирования тканей и присоединения нфекции.
Если хирургическое повреждение общего желчного протока выявлено в послеоперационном периоде, благоприятный момент для повторной операции и восстановления повреждения будет зависеть от нескольких факторов, таких как:
1. Наличие желчного перитонита или желчи в брюшной полости. В этих случаях пациента необходимо оперировать, чтобы сохранить ему жизнь и дренировать желчь наружу. Вторым этапом можно предпринять восстановление общего желчного протока.
2. Наличие клинической картины инфекции, поддиафрагмального и внугрибрюшинного абсцесса. У таких пациентов необходимо лечить инфекционный процесс, а восстанавливать общий желчный проток можно после полного исчезновения инфекции.
3. Наличие желчных свищей. В таких случаях можно избрать выжидательную тактику. Через несколько недель свищ может закрыться, и. следовательно, у пациента будут желтуха и расширение общего желчного протока выше места повреждения. Если восстановить повреждение общего желчного протока вообще возможно, это необходимо сделать на данном этапе, то есть когда инфекционный процесс находится под контролем, свищ закрыт и имеется расширение общего желчного протока.
4. Наличие у пациентов желтухи, вызванной перевязкой общего желчного протока. В этих случаях для восстановления повреждения пациентов нужно оперировать. Оперативное вмешательство не обязательно должно быть неотложным, но его необходимо произвести до развития печеночной недостаточности, которая появляется в результате присоединения инфекции, фиброза или портальной гипертензии.
Многие пациенты приходят на операцию после нескольких неудачных попыток хирургического восстановления общего желчного протока. Не следует отказывать им в новой попытке, потому что в некоторых случаях успех приходит после нескольких предыдущих неудач. В случае подобного успеха нельзя забывать, что у пациента, повторно оперированного для восстановления общего желчного протока, последний становится коротким, склерозированным и окруженным спайками. Это затрудняет выполнение хирургической операции и ухудшает функциональное состояние печени.
