Причины повреждений общего желчного протока. Ошибки во время операции.
Наиболее часто причиной повреждения общего желчного протока во время холецистэктомий являются совершаемые хирургом ошибки. Значительно реже повреждения возникают при инструментальном исследовании общего желчного протока и еще реже — при резекции желудка по поводу пенетрирующей язвы даенадцатиперстной кишки. Повреждения, произведенные во время холецистэктомий, обычно локализуются в проксимальных сегментах общего желчного протока, в то время как при инструментальном исследовании или резекции желудка повреждается дистальная часть общего желчного протока.
Чаще всего причиной технических ошибок, допускаемых хирургом во время холецистэктомий. является неверное определение анатомических структур перед их перевязкой или пересечением. Наиболее типичной является ошибка, когда хпрург принимает печеночный проток за пузырный, особенно если печеночный проток имеет небольшой диаметр. Хпрург перевязывает печеночный проток плп резецирует его вместе с пузырным протоком. Этим объясняется то, что большинство повреждений общего желчного протока локализуется в проксимальном сегменте, в месте соединения пузырного протока с печеночным и общим желчным протоками. Обычно повреждается общий печеночный проток, реже — место соединения правого и левого печеночных протоков.
Имеют значение и другие факторы, способствующие совершению хирургом технических ошибок. Это недостаточный операционный доступ, необоснованно маленький разрез, плохое освещение, неопытные ассистенты, грубые приемы и т. д.
В некоторых случаях повреждения общего желчного протока происходят, потому что хпрург теряет самообладание, сталкиваясь с кровотечением, например, при разрыве пузырной артерии, когда она пересекается прежде, чем перевязывается. Разрыв пузырной артерии обычно приводит к профузному кровотечению, которое полностью закрывает операционное поле. Хпрург, желая произвести гемостаз как можно скорее, накладывает зажимы вслепую, что может привести к повреждению общего печеночного протока. В этой критической ситуации хпрург должен сохранить спокойствие, передать его операционной бригаде, и немедленно перейти к проведению временного гемостаза, используя прием Pringle, заключающийся в сжатии печеночной артерии между указательным и большим пальцами левой руки в пределах гепатодуоденальной связки.
Когда временный гемостаз достигнут, всю кровь, пролившуюся в брюшную полость, аспирируют, улучшают анестезиологическую релаксацию, удобнее подкладыввют лапаротомический валик, чтобы получить более широкое операционное поле, а пальцевой гемостаз заменяют на гемостаз с помощью атравматического сосудистого зажима. Только после выполнения этих приемов хпрург может начать поиск конца кровоточащей пузырной артерии, переходя к ее пережатию и перевязке. Необходимо помнить, что часто проксимальный конец пузырной артерии в этот момент уже сократился и находится позади общего печеночного протока, что делает мероприятия по достижению гемостаза более сложными и опасными.
Другая ошибка, которую время от времени допускают хирурги. — это чрезмерное натяжение за дно желчного пузыря, последствиями которого могут быть:
1. Разрыв пузырной артерии, если ее стенки изменены под действием воспалительного процесса. Необходимо помнить, что пузырная артерия короче и ровнее, чем пузырный проток.
2. Перекручивание общего желчного протока в месте его соединения с пузырным протоком, особенно, если общий желчный проток небольшого диаметра. Хпрург. пытаясь перевязать пузырный проток, может включить перекрученный общий желчный проток в лигатуру.
Холецистэктомию нельзя рассматривать как легкую операцию — она не должна выполняться неопытными и неумелыми хирургами. Врач, проходящий обучение, должен всегда оперировать под наблюдением опытного хирурга. Хирургу, оперирующему на желчных путях, необходимо хорошо знать пх нормальную анатомию и, что еще более важно, — анатомические отклонения. Он не должен перевязывать плп пересекать никакое анатомическое образование без предварительной его идентификации. Нет инструмента, более опасного для печеночной ножки, чем концы ножниц. Прежде чем продолжить холецистэктомию, хпрург должен идентифицировать общий печеночный и общий желчный протоки на всем пх протяжении. Пузырный проток также необходимо идентифицировать по всей его длине — от шейки желчного пузыря до места соединения с общим печеночным протоком. Во время холецистэкюмии необходимо найти пузырную артерию от ее начала до вхождения в желчный пузырь в области его шейки или воронки. Артерию нельзя перевязывать в ее начале, а также слишком близко к желчному пузырю.
Хирургу не следует выполнять холепистэктомию от пузырного протока в направлении дна желчного пузыря в случаях, когда невозможно четко идентифицировать треугольник Calot. Хирург, оперирующий на желчных путях, должен всегда прибегать к интраоперационной холангиографии, которая способствует диагностике патологических изменений общего желчного протока, а также незаменима для предупреждения или распознавания возникших во время операции повреждений. В настоящее время пациентам с желтухой принято перед операцией производить чрескожную чреспеченочную холангиографию или эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.
Простая холецистэктомия
Данные международной статистики свидетельствуют о том, что повреждения общего желчного протока во время операции производятся чаще при «простых» холецистэктомиях, обычно выполняемых недостаточно опытными хирургами. Вот оригинальное утверждение Maingot: «Простая холецистэктомия и неопытный хирург образуют зловещую комбинацию». Опытный хирург тоже может повредить общий желчный проток при «простой» холецистэктомии, но это, несомненно, случается намного реже. Причиной повреждения в этом случае могут быть излишняя самоуверенность, недостаточная концентрация внимания, утомление, попытка ускорить операцию и т. д.
Были случаи, когда даже очень опытные хирурги повреждали общий желчный проток во время показательных операций, желая продемонстрировать свои способности и скорость перед коллегами. Все внимание хирурга должно быть сконцентрировано на операции, которую он выполняет, потому что в его руках — жизнь пациента, а мнение наблюдающих коллег необходимо полностью игнорировать.
Патологические процессы приводящие к повреждению общего желчного протока
В результате различных патологических процессов в этой области, приводящих к отеку, рыхлости тканей, повторным приступам острого холецистита и склерозу в области ворот печени, могут возникать выраженные нарушения анатомических соотношений, что, в свою очередь, способствует увеличению частоты хирургических повреждений общего желчного протока. С другой стороны, количество повреждений, вызванных патологическими факторами, намного меньше количества повреждений, возникших в результате технических погрешностей при вьшолнении операции. Обычно хирурги, оперирующие на желчных путях с выраженными патологическими изменениями, действуют с большой осторожностью, чтобы избежать ошибок. Этим можно объяснить факт, что частота повреждений в подобных случаях не столь велика. Менее опытные хирурги, не чувствующие уверенности при выполнении холецистэктомии в сложных случаях, всегда имеют возможность выполнить холецистостомию.
Выраженные патологические изменения могут наблюдаться при острых (острый холецистит) или хронических (карман Гартмана, билиобилиарные свищи с исчезновением пузырного протока и т. д.) процессах.
Анатомические аномалии приводящие к повреждению общего желчного протока
Аномалии желчных путей очень многочисленны, и хирург всегда должен быть готов встретиться с некоторыми из них. Повреждения общего желчного протока вследствие анатомических отклонений, очевидно, происходят реже, чем те, которые возникают из-за погрешностей в технике операции.
