Сфинктеропластика или холедоходуоденальный анастомоз. Синдром отстойника.
Эта две операции представлены в литературе как два конкурирующих метода, что не совсем верно. Хирурги должны владеть обоими методами операций, применяя существующие критерии отбора с учетом индивидуальных особенностей пациента ("состояние его здоровья, возраст, степень операционного риска, тип имеющегося повреждения и степень расширения общего желчного протока). Сфинктеропластика показана в следующих ситуациях:
1. Вколоченный конкремент ампулы.
2. Склероз сфинктера Oddi.
3. Множественные конкременты общего печеночного протока, если имеется опасение оставить после операции конкременты в незначительно расширенном общем желчном протоке. В данном случае операцией выбора должна быть сфинктеропластика (а не холедоходуоденальный анастомоз), так как она более физиологична и анатомически обоснована с точки зрения удаления конкрементов. С другой стороны, в результате сфинктеропластики осуществляется более адекватное дренирование желчных путей, поскольку слепой мешок отсутствует. Кроме того, эту операцию можно выполнить без расширения общего желчного протока. 4. Сфинктеропластика иногда показана для подтверждения диагноза при подозрении на наличие в ампуле небольшой карциномы. Не нужно выполнять сфинктеропластику при патологических пропессах. распространяющихся из дистального сегмента общего желчного протока.
Таким образом, сфинктеропластика более показана молодым пациентам, находящимся в удовлетворительном общем состоянии, имеющим с незначительно расширенные желчные протоки. Холедоходуоденальный анастомоз целесообразнее накладывать пожилым пациентам, имеюшим высокую степень операционного риска и диаметр общего желчного протока не менее 2 см.
Синдром отстойника.
«Синдром отстойника» редкое осложнение холедоходуоденального анастомоза. Его часто называют «слепым мешком», «слепым отстойником» и «слепой петлей». Он возникает в результате скопления или задержки пиши, фибрина, инородных тел. желчных конкрементов и застойной желчи в протоках ниже анастомоза. Если скопившегося материала очень много, он может подниматься до уровня анастомоза и вызывать дисфункцию стомы. Инфицированная желчь может вызвать воспалительный отек стомы или даже холангпт. Обычно «синдром отстойника» проявляется не специфическим дискомфортом в верхних отделах живота и наблюдается у 1—25с пациентов с холедоходуоденальным анастомозом. Для лечения этого осложнения применяют эндоскопическую сфинктеротомию.
Техника формирования холедоходуоденального анастомоза.
Выполняется поперечный разрез общего желчного протока для наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. Автор предпочитает производить поперечный разрез общего желчного протока для наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой по следующим причинам:
1. Автор всегда выполняет инструментальную ревизию общего желчного протока через поперечный разрез вместо продольного.
2. Холедохотомия поперечным разрезом позволяет произвести полную ревизию общего желчного протока, как и при продольном разрезе.
3. Все конкременты можно легко удалить через поперечный разрез общего желчного протока.
4. У пациентов с общим желчным протоком нормального диаметра закрытие поперечного разреза не ведет к сужению — осложнению, которое можно наблюдать при продольных разрезах.
5. Если после инструментальной ревизии появляются показания к наложению холедоходуоденального анастомоза, используют поперечный разрез, произведенный для исследования протока.
6. Поперечный разрез общего желчного протока позволяет лучше сохранить брюшину над гепатодуоденальнои связкой, что дает возможность выполнить более герметичный шов холедоходуоденального анастомоза с включением в шов серозной оболочки печеночно-двенадцатиперстной связки.
7. Поперечный разрез общего желчного протока позволяет во всех случаях наложить швы без натяжения, в то время как при продольном разрезе общего желчного протока может возникнуть натяжение линии шва. В любом случае, для того чтобы сформировать анастомоз без натяжения, перед сшиванием анастомоза необходимо полностью мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудчной железы по Vautrin-Kocher.
Продольный разрез двенадцатиперстной кишки нужно производить вблизи ее верхнего края, на задней стенке ее постбульбарного сегмента. Для этого обычно необходимо разделить сращения, соединяющие двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток. Некоторые хирурги перед началом сшивания анастомоза накладывают ряд швов между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой так, чтобы образовать второй ряд швов. Мы считаем это излишним, поскольку обычно на этом уровне общий желчный проток сращен с двенадцатиперстной кишкой. Прежде чем рассечь общий желчный проток, необходимо четко определить локализацию пузырного протока, чтобы не включить его в швы. После выполнения разреза в двенадцатиперстной кишке целесообразно ввести в просвет кишки указательный палец и нащупать ампулу, чтобы не пропустить небольшую карциному этой локализации.
