Послеоперационное удаление конкрементов из общего желчного протока. Чрезкожное удаление камней из холедоха.
Пациентам с Т-образной трубкой, помещенной в общий желчный проток, контрольную послеоперационную холангиографию производят через 8—10 дней после операции. Если общий желчный проток оказывается нормальным, без теней конкрементов, а рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, Т-образную трубку можно удалить спустя 2—3 дня. Если при холангиографии выявлены тени конкрементов, показано их инструментальное удаление через канал, сформированный Т-образной трубкой. Удалять конкременты следует не раньше, чем через 6 недель после операции. Это время необходимо для формирования фиброзного канала, который позволит ввести инструменты, специально предназначенные для удаления конкрементов, не производя ложных ходов и не травмируя соседние органы.
Удаление конкрементов общего желчного протока через свищевой ход, сформированный Т-образной трубкой, впервые предложил и выполнил Dr. Rodolfo Mazzariello в Аргентине в 1964 г. Кроме того, Dr. Mazzariello предложил и усовершенствовал многочисленные инструменты, облегчающие удаление оставленных конкрементов общего желчного протока с помощью рентгеноскопии с электронно-оптическим усилением изображения. В настоящее время могут быть удалены конкременты любых размеров и локализации, независимо от их количества. Конкременты больших размеров перед удалением можно фрагментировать, а мелкие конкременты можно протолкнуть в двенадцатиперстную кишку. Важный вклад был сделан Burhenne, рентгенологом из Ванкувера (Канада), начиная с 1973 г.
Предшественником проведения этой манипуляции был, без сомнения, Dr. A. Mondet, хирург из Аргентины. Удалять конкременты следует через 6 недель после операции, когда фиброзный канал уже сформирован. Для этого используют специальные зажимы различной длины, диаметра и гибкости, катетеры, имеющие на конце корзинки разных размеров, и т. д.
Для того чтобы облегчить удаление конкрементов этим методом, в общем желчном протоке необходимо оставлять Т-образные трубки диаметром не менее 14—16 F. Их выводят наружу по прямой линии, без отклонений и перегибов. В настоящее время производятся Т-образные трубки, длинная часть которых большего калибра, чем короткая часть. Это позволяет не оставлять слишком толстые трубки внутри общего желчного протока и облегчает удаление конкрементов.
Оставленные внутрипеченочные и ущемленные в фатеровом сосочке конкременты наиболее трудны для удаления. Когда внутрипеченочные камни невозможно удалить из-за наличия зон сужения в протоках, необходимо расширить суженные сегменты до нужного размера, чтобы ввести соответствующий инструмент для удаления конкрементов.
Когда имеются оставленные внутрипеченочные конкременты, желательно не пытаться их удалять в течение, по крайней мере, четырех месяцев после операции: за это время некоторые конкременты могут спуститься в общий желчный проток.
У папиентов имеющих конкременты в обшем желчном протоке, но подвергнутых холецистостомии из-за тяжести жх состояния, можно удалить конкременты через холецистостому, предварительно расширив пузырный проток. У пациентов с высоким операционным риском конкременты общего желчного протока могут быть также удалены чрескожным чреспеченочным доступом.
Конкременты общего желчного, общего печеночного и внутрипеченочных протоков можно удалять чрескожным чреспеченочным доступом. Mazzariello у 34 пациентов группы высокого операционного риска, имевших крупные конкременты в общем желчном протоке или внутрипеченочных протоках и зонах сужения ниже их, удалил все конкременты без летальных исходов с минимальными осложнениями. Крупные камни были фрагментированы зажимами и катетерами с корзинками, предназначенными для разрушения конкрементов. Эту операцию выполняют под местной анестезией, причем пациенты не нуждаются в госпитализации, за исключением тяжелобольных. Эта операция имеет очень четкие показания, поэтому необходимо соблюдать предельную осторожность. Ее можно вы поднять пациентам с высоким операционным риском, а также тем, у кого попытки удалять конкременты через канал, сформированный Т-образной трубкой, или эндоскопически, оказались неудачными.
Эндоскопическая сфинктеротомия впервые была применена в 1973 г. Classen и Demling в Германии. К настоящему времени накоплен большой практический опыт применения этой операции. Она является операцией выбора, если пациент не имеет Т-образной трубки. Если пациент имеет Т-образную трубку, то показано удаление конкрементов через образованный ею канал. Иногда для спонтанного отхождения конкрементов достаточно произвести сфинктеротомию. В других случаях необходимо удалять их катетерами с корзинкой на конце. Удаление конкрементов посредством эндоскопической сфинктеротомии более чем в 90% случаев является эффективным. Эту операцию должен выполнять опытный эндоскопист, имеющий опыт ее проведения. Показания к этой операции должны быть очень четко определены, и ею не следует злоупотреблять, поскольку она не освобождает от серьезных и даже смертельных осложнений. Показано, что число осложнений и смертность при этой операции значительно выше опубликованных данных, вероятно, из-за того что пациентам с развившимися осложнениями оказывают экстренную помощь, но не всегда сообщают об этом эндоскописту, выполнявшему операцию.
При эндоскопической сфинктеротомии могут наблюдаться такие осложнения, как: кровотечение, ретроперитонеальная перфорапия, одновременно кровотечение и перфорация, острый холангит и острый панкреатит. Пациента необходимо информировать о возможности этих осложнений и о вероятности того, что он может быть оперирован по неотложным показаниям сразу после сфинктеротомии. Эндоскопическую сфинктеротомию не следует выполнять пациентам с нарушенной системой свертывания крови, пациентам имеюшим конкременты диаметром более 20 мм или стриктуру сфинктера Oddi, распространяющуюся близко к стенке двенадцатиперстной кишки. Сфинктеротомию не нужно выполнять пациентам с перипапиллярными дуоденальными дивертикулами. В случаях, когда желчный пузырь не удален, сфинктеротомия может привести к его функциональным нарушениям и, иногда, — к холециститу.