Холедохоскопия. Осложнения после ревизии общего желчного протока.
Удалив конкременты из общего желчного протока, прежде чем ввести Т-образную трубку и выполнить окончательную интраоперационную холангиографию, иногда бывает очень полезно выполнить холедохоскопическое исследование, которое подтвердит отсутствие конкрементов в просвете общего желчного протока. Холедохоскопическое исследование было впервые выполнено в 1953 г. Холедохоскопия позволяет не только осмотреть изнутри общий желчный проток и его конкременты, но и облегчить их удаление.
Холедохоскопия в последние годы была значительно усовершенствована. К холедохоскопам прилагаются дополнительные принадлежности для удаления конкрементов и взятия биопсии. Существуют две основные модели холедохоскопов: жесткая и гибкая. Жесткая модель состоит из продольного и горизонтального стволов, соединенных под прямым углом. Горизонтальная имеет длину от 4 до 6 см. Этот инструмент легок в обращении и дает отличное изображение. Гибкая модель сложнее и ею труднее пользоваться, но ее можно ввести в общий печеночный проток и в его главные ветви — это ее преимущество. Этот инструмент можно также ввести в общий желчный проток через фатеров сосочек. Чтобы осмотреть внутреннюю поверхность общего желчного протока, необходимо расширить его, вводя во время исследования физиологический раствор.
Наиболее показана холедохоскопия пациентам с конкрементами внугрипеченочных протоков и пациентам с множественными конкрементами. Некоторые хирурги перенесли контрольную интраоперационную холангиографию на конечный этап операции, с предварительной холедохоскопией через Т-образную трубку. Вот несколько причин, побудивших их это сделать:
1. Контрольную холангиограмму при наличии Т-образной трубки трудно интерпретировать из-за частого присутствия пузырьков воздуха в общем желчном протоке.
2. Контрольная холангиография. выполненная после удаления конкрементов и исследования фатерова сосочка, часто обнаруживает спазм сфинктера Oddi, что усложняет интерпретацию. Первое возражение: присутствие пузырьков воздуха это техническая погрешность, которой легко избежать, если принять обычные меры предосторожности. Второе возражение: спазм сфинктера Oddi не возникает при очень осторожном его исследовании. Он возникает при его форсированном расширении, в случаях когда исследующий инструмент несколько раз проходит через дуоденальный сосочек, травмируя его или образуя ложные ходы. Исследовать большой дуоденальный сосочек нужно пластиковыми или сотканными из шелка зондами с коническими наконечниками. Никогда не следует расширять сосочек. Если зонд диаметром 3 мм проходит через фатеров сосочек, этого достаточно для доказательства его проходимости.
Для более полного исследования общего желчного протока нужно выполнить холедохоскопию. но она не заменяет контрольной интраоперационной холангиографии, которую всегда следует выполнять при вскрытии и нструментальном исследовании общего желчного протока.
В последние годы в дополнение к ранее существовавшим методам исследования общего желчного протока появилась видеохоледохоскопия. Этот метод диагностики позволяет всем членам хирургической бригады видеть на телевизионном экране изнутри общий желчный проток, что значительно облегчает взаимодействие между хирургом и его ассистентами при удалении конкрементов.
Осложнения после ревизии общего желчного протока
При ревизии общего желчного протока возможны его повреждения, иногда очень серьезные, если инструменты, особенно металлические, не использовать с предельной осторожностью. При исследовании внутрипеченочного протока, когда конкременты удаляют с помощью металлических ложечек или зондов, можно повредить паренхиму печени. Паренхиму печени можно также травмировать катетерами Fogarty или корзинками Dormia.
Наиболее серьезные осложнения обычно происходят во время исследования большого дуоденального сосочка. Чаще его травмируют при попытке расширения — это может привести к образованию ложного хода. Ложные ходы могут открываться в двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу. Хирург, пытаясь пройти через сосочек, расширителем перфорирует общий желчный проток, входя в просвет двенадцатиперстной кишки. Думая, что прошел через сосочек, он продолжает проводить расширители все большего диаметра, полагая, что сосочек расширяется, когда на самом деле произведен ложный ход. Особенно опасные, а иногда и приводящие к смерти, ложные ходы производят в паренхиму поджелудочной железы, когда зонд перфорирует нижний отдел общего желчного протока. На это осложнение указывает появление желчи на поверхности поджелудочной железы, и его необходимо подтвердить с помощью интраоперационной холангиографии. Очень важно, чтобы хирург осознал, что он произвел ложный ход, во время хирургического вмешательства и попытался произвести коррекцию повреждения в течение этой же операции.
В противном случае возможен летальный исход. Если хирург понял, что произвел ложный ход в поджелудочную железу, он должен немедленно пересечь обший желчный проток, закрыть его дистальный конец и наложить анастомоз между проксимальным концом общего желчного протока или, что предпочтительнее, между печеночным протоком и мобилизованной по Roux-en-Y петлей тощей кишки. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочное пространство необходимо поместить дренажную трубку на 5—6 дней. Ложный ход в просвет даенадцатиперстной кишки — менее серьезное осложнение, которое в большинстве случаев не распознается, хотя случается чаще, чем образование ложного хода в поджелудочную железу.
