Исследование желчного протока. Холедохотомия. Методика холедохотомии.
Перед проведением пальпаторного и инструментального исследования общего желчного протока необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Vautrin—Kocher. Для этого поперечную ободочную кишку и ее брыжейку смещают вниз, при этом дистальная половина нисходящей части даенадцатиперстной кишки и латеральный сегмент ее нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Затем рассекают брюшину наружного края нисходящей части даенадцатиперстной кишки, и кишку вместе с поджелудочной железой мобилизуют в направлении средней линии. Найти общий желчный проток легко. Однако, если просто потянуть за культю пузырного протока, она потянет за собой общий желчный проток, облегчая его распознавание. В случаях выраженного склероза для нахождения общего желчного протока иногда бывает необходимо его пунктировать. Пункцию производят иглой 21 калибра, присоединенной к шприцу емкостью 10 мл. Иглу при пункции направляют снизу вверх, под острым углом по отношению к гепатодуоденальной связке, чтобы избежать перфорации задней стенки общего желчного протока.
Холедохотомия
Холедохотомию обычно выполняют в супрадуоденальной части общего желчного протока — это наиболее доступный сегмент. Перед вскрытием протока важно правильно определить локализацию места соединения пузырного и общего желчного протоков, потому что бывают случаи, когда пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку, а иногда они имеют даже общую стенку. Хирург может допустить ошибку и вскрыть пузырный проток, думая, что вскрывает общий желчный проток. Это случается чаще, когда пузырный проток идет спирально по передней стенке общего желчного протока и входит в его медиальный край. В других случаях разрез общего желчного протока проходит слишком близко к входу в пузырный проток, формируя настоящую шпору. У некоторых пациентов удобнее выполнять разрез общего печеночного протока вместо общего желчного протока. Автор предпочитает производить поперечную холедохотомию на передней стенке общего желчного протока ниже места впадения в него пузырного протока по следующим причинам:
1. С той же уверенностью, что и при вертикальном разрезе, выполняются исследование общего желчного протока, фатерова сосочка и удаление конкрементов любых размеров.
2. Ушивание поперечного разреза общего желчного протока нормального калибра с тонкими стенками не приводит к развитию стриктур, в то время как ушивание вертикального разреза в этих случаях может привести к стенозу.
3. Если имеется расширение общего желчного протока (более 20 мм), поперечный разрез может служить для проведения холедоходуоденостомии. Не нужно рассекать переднюю стенку общего желчного протока на всем протяжении. Перед рассечением общего желчного протока рассекают покрывающую его брюшину, если это не было сделано раньше. В некоторых случаях венозное сплетение, покрывающее часть передней стенки общего желчного протока, очень хорошо развито, и при холедохотомии может возникнуть неприятное кровотечение. Чтобы этого избежать, рекомендуется предварительно наложить несколько гемо-статических швов, тогда во время холедохотомии не будет кровотечения. Чтобы вскрыть общий желчный проток, накладывают два шва — один ниже, а другой выше линии будущего поперечного разреза. Эти швы должны располагаться на расстоянии 3~4 мм друг от друга. Затем скальпелем производят поперечный разрез, одновременно осторожно натягивая проток за предаарительно наложенные швы.
Когда общий желчный проток вскрыт, по краям разреза и в его углах накладывают четыре шва. Осторожно натягивая их, увеличивают раскрытие холедоха. Подавляющее большинство хирургов предпочитает вертикальный разрез общего желчного протока, потому что его можно расширить вверх и вниз, хотя это почти никогда не практикуется. Если хирургу необходимо произвести вертикальный разрез, на переднюю стенку общего желчного протока накладывают два шва держалки справа и слева, и общий желчный проток рассекают на протяжении 15 мм. Края разреза удерживают швами и осторожно растягивают, увеличивая раскрытие общего желчного протока. Если при интраоперационной холангиографии в
общем печеночном протоке выявлены один или даа конкремента, их удаляют ложечкой соответствующего размера, сделанной из мягкого металла. Если у пациента имеются многочисленные конкременты, расположенными близко к холедохотомическому отверстию, они часто бывают видны в разрезе общего желчного протока. Эти конкременты можно захватить и удалить зажимом Desjardins или Randall. Камни, которые пальпируются, но расположены дальше от разреза, можно протолкнуть большим и указательным пальцами в направлении холедохотомического отверстия и захватить щипцами. Этот прием можно повторить с конкрементами общего печеночного протока или общего желчного протока и его ретропанкреатического сегмента. Чтобы удалить конкременты, расположенные дальше от общего желчного протока, в него вводят ложечку из мягкого металла, размер которой соответствует размеру конкрементов, и конкременты удаляют. Удобнее всего делать это следующим образом: ложечку вводят левой рукой, а указательным и большим пальцами правой руки помещают конкременты в ее полость. Извлекая ложечку, пальцами правой руки поддерживают конкременты в полости ложечки, чтобы они не выпадали в просвет общего желчного протока. Этот прием повторяют столько раз, сколько необходимо для удаления из общего желчного протока всех конкрементов. С помощью такой же ложечки можно удалить некоторые камни, ущемленные в фатеровом сосочке.
Несмотря содержащиеся в большинстве хирургических пособий рекомендации удалять конкременты общего желчного протока с помощью зажимов Desjardins или Randall, это редко бывает возможным, за исключением случаев, когда общий желчный проток значительно расширен, а конкременты плотные. Конкременты фатерова сосочка, которые трудно извлечь ложечкой, следует удалить путем трансдуоденальной сфинктеротомии. В некоторых случаях для удаления конкрементов из общего желчного протока необходимо использовать катетер Fogarty или Dormia. Камни, расположенные в полости дивертикула дистального отдела общего желчного протока, невозможно удалить с помощью супрадуоденальной холедохотоми, их необходимо удалять посредством трансдуоденальной сфинктеротомии. В некоторых исключительных случаях один или два больших конкремента могут ущемиться в ретропанкреатической части общего желчного протока, что делает их удаление через супрадуоденальную холедохотому невозможным или очень травматичным. Эти конкременты необходимо удалять, используя ретропанкреатический доступ. Если при интраперационной холангиографии выявлены конкременты внутрипеченочных протоков, их можно удалить ложечками, катетерами Dormia различных размеров или модифицированными катетерами Fogarty (для удаления камней из желчных протоков). Иногда для удаления мелких конкрементов и желчного осадка необходимо промывать общий желчный проток изотоническим раствором, а затем аспирировать этот раствор.
