Холангиографиия после удаления желчного пузыря и при опухоли.
У пациентов, которым ранее была произведена холецистэктомия, интраоперационную холангиографию можно выполнить с помощью пункции общего желчного протока. Пункцию нужно выполнять близко к месту, где производилась холецистэктомия, иглой 21 калибра, шприцем объемом 10 мл, наполненным 35% раствором рентгеноконтрастно го вещества. Важно выполнять пункцию снизу вверх и под острым углом к общему желчному протоку. Если выполнять пункцию под тупым углом или в вертикальном направлении, можно перфорировать заднюю стенку общего желчного протока или не получить желчь. Возможна перфорация полой вены и аспирация крови, что может вызвать растерянность у хирурга. Пункцию не следует выполнять параллельно протоку, чтобы избежать перфорации одной из вен венозного сплетения, которое покрывает проток и часто очень хорошо развито. После выполнения пункции аспирируют несколько миллилитров желчи, чтобы убедиться, что игла в протоке. Затем рентгеноконтрастный раствор очень медленно вводят в проток. Количество введенного раствора зависит от диаметра протока, редко требуется больше 10—15 мл. Если на холангиотрамме не выявлено показаний для холедохотомии и инструментального исследования общего протока, пункционное отверстие закрывают швом из синтетического нерассасывающегося материала 5—0.
У пациентов с обструкцией общего желчного протока, вызванной карциномой головки поджелудочной железы, карциномой фатерова сосочка или дистального отдела общего желчного протока, стриктурами ретропанкреатической части общего желчного протока, развившимися в результате хронического панкреатита, рентгеноконтрастное вещество нужно вводить в желчный пузырь. Перед инъекцией рентгено-контрастного вещества на дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, а его содержимое аспирируют. Обычно оно густое и желеобразное. Затем вводят 50—80 мл рентге неконтрастного вещества, и кисетный шов вокруг пункционного отверстия закрывают, оставляя длинные концы нитей для отведения желчного пузыря вверх и вправо, чтобы его изображение не накладывалось на изображение общего желчного протока. Количество необходимого для инъекции рентгеноконтрастного вещества в таких случаях больше: во-первых, его вводят в желчный пузырь, во-вторых, все желчные протоки обычно расширены.
Холедохотомия для ревизии общего желчного протока
Инструментальную ревизию вскрытого желчного протока выполняют в случаях, когда при интраоперационной холангиография выявлены тени, подозрительные на конкременты, с другими сопутствующими патологическими изменениями. Если интраоперационная холангиография не производится систематически каждому пациенту, вскрытие общего желчного протока и его инструментальная ревизия должны основываться на ряде показаний. Некоторые из них были уже указаны Kehr в 1913, Hartmann в 1923 и Walzel в 1928 г.. Вот эти показания:
1. Пальпируемые камни в общем желчном протоке.
2. Желтуха в настоящее время или в анамнезе.
3. Желчная колика с температурой и ознобами в анамнезе.
4. Неалкогольный панкреатит в анамнезе.
5. Хронический панкреатит.
6. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
7. Множественные мелкие конкременты желчного пузыря.
8. Расширенный общий желчный проток с утолщенными стенками.
9. Склеротический или атрофический холецистит.
10. Увеличенный в диаметре пузырный проток.
11. Вытекание мутной желчи из пузырного протока. В настоящее время эти классические показания можно дополнить данными предоперационной ультрасонографии: расширение желчных протоков, выявление конкрементов (50—60% случаев), чаще в общем печеночном протоке и реже в дистальной части общего желчного протока. При компьютерной томографии также может быть выявлено расширение желчных протоков.
Кроме этих классических показаний к вскрытию общего желчного протока существуют и другие:
общий желчный проток нормального калибра, в прошлом нет клинических симптомов холелитиаза, а пациенты имеют конкременты в общем желчном протоке;
случаи, когда желчный пузырь содержит один большой камень и имеет тонкий пузырный проток, а общий желчный проток нормального калибра, но содержит конкременты;
некоторые пациенты (с холелитиазом или без него в момент операции), имеющие в анамнезе механическую желтуху или частые желчные колики с температурой и ознобом.
При инструментальной ревизии общего желчного протока (не имеет значения, насколько тщательно она выполнена) нельзя распознать внутрипеченочные конкременты, а также или мелкие или средних размеров конкременты расширенного общего желчного протока, фатерова сосочка и т. д. Kehr в 1913 г. утверждал (60), что более 50% пациентов, оперируемых по поводу желчных конкрементов, должны подвергаться инструментальной ревизии общего желчного протока. Zollinger также считал, что если интраоперационная холангиография не выполняется, то инструментальную ревизию общего желчного протока следует выполнять более чем у 40% пациентов, оперируемых по поводу холелитиаза.
Частота, с которой конкременты встречаются в общем желчном протоке, зависит от расы, страны проживания, возраста пациентов, продолжительности холелитиаза, наличия острого холецистита. В Соединенных Штатах частота холедохолптпаза оценивается между 12-15%. В Аргентине, по данным Mirizzi, она составляет около 20%. На Дальнем Востоке конкременты в общем желчном протоке встречаются намного чаще. В недавних исследованиях, проведенных у китайских пациентов, иммигрировавши в Соединенные Штаты, частота холедохолитиаза составила до 37,2%, в то время как у иммигрантов — не китайцев — лишь 11.8^. Пожилой возраст пациента, длительный анамнез желчнокаменной болезни и осложнения острого холецистита — все это увеличивает частоту образования камней в общем желчном протоке.
