Методика интраоперационной холангиографии. Как делать интраоперационную холангиографию?
Пациента необходимо правильно расположить на операционном столе, чтобы гепатобплпарная зона находилась на рентгенологической кассете Виску. В момент осуществления рентгенографии операционный стол наклоняют на 10—15 вправо, тогда тени общего желчного протока не наслаиваются на позвоночный столб.
После выполнения холецистэктомии в пузырный проток вводят полиэтиленовый катетер, соответствующий диаметру пузырного протока, для введения рентгеноконтрастного вещества. Чтобы облегчить введение полиэтиленового катетера, удобно наложить четыре шва на край культи пузырного протока. При осторожном их натяжении просвет пузырного протока становится более доступным. Если диаметр пузырного протока достаточный, катетер вводится легко. Наоборот, если просвет пузырного протока узкий или клапаны Гейстера препятствуют введению катетера, очень полезно разрупшть клапаны Гейстера и расширить пузырный проток. Для этого в просвет пузырного протока вводят конец тонкого закрытого кровоостанавливающего зажима. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают клапаны Гейстера, в результате чего пузырный проток расширяется и облегчается введение катетера.
Перед введением катетера пузырный проток промывают изотоническим раствором, предупреждая проникновение в систему пузырьков воздуха. Катетер вводят в общий желчный проток на глубину до 2 см. Чрезмерное введение катетера в общий желчный проток приводит к вытеканию рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку без заполнения общего печеночного и внутрипеченочных протоков. Лигатура, накладываемая вокруг пузырного протока, фиксирует катетер. Вместо лигатуры некоторые авторы используют зажим.
Многие авторы перед удалением желчного пузыря выполняют холангиографию через пузырный проток. Для введения полиэтиленового катетера на передней стенке пузырного протока выполняют небольшой разрез. Эта техника не имеет преимуществ перед ранее описанной методикой. Интраоперационная холангиография, выполненная через пузырный протокдо удаления желчного пузыря, неудобна, потому что желчный пузырь находится в операционном поле и может мешать проведению хирургического вмешательства. С другой стороны, если пузырный протокузкий и нужно увеличить его просвет, разрушая клапаны Гейстера, выполнить этот прием еще сложнее.
Когда рентгеновский аппарат сфокусирован, под небольшим давлением вводят рентгеноконтрастное вещество. Нецелесообразно применять чрезмерное давление — это может привести к смещению мелких конкрементов из общего желчного протока в общий печеночный или внутрипеченочные протоки, а также вызвать спазм сфинктера Oddi. Необходимо избегать введения чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества: это может привести к искусственному расширению общего печеночного протока, что мешет правильной интерпретации холангиограммы.
Если общий желчный проток нормального калибра или умеренно расширен, вводят около 5 мл рентгеноконтрастного вещества, и выполняют две рентгенограммы. Первая порция 5 мл рентгеноконтрастного вещества хорошо контрастирует дистальный суженный конец общего желчного протока. Затем рентгеноконтрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку и наслаивается на холангиографическое изображение дистального конца общего желчного протока. Чтобы увидеть оставшийся участок общего желчного протока, вводят еще 5 мл рентгеноконтрастного вещества. Если общий желчный проток расширен, нужно ввести большее количество рентгеноконтрастного вещества, которое следует разбавить до 35%, потому что при высокой концентрации раствора затрудняется распознавание мелких конкрементов. Пока проявляются рентгенограммы, хирург может продолжить перитонизацию ложа желчного пузыря.
Если в операционной имеется рентгеноскопическое оборудование с электронно-оптическим усиливающим экраном, то можно наблюдать функционирование общего желчного протока и сфинктера Oddi в динамике. В норме сфинктер Oddi сокращается и расслабляется синхронно с сокращением мышечного слоя двенадцатиперстной кишки. Когда сфинктер Oddi расслаблен, желчь и рентгеноконтрастное вещество поступают в двенадцатиперстную кишку. В момент сокращения поступление желчи и рентгеноконтрастного вещества в просвет кишки прекращается. Обычно сфинктер Oddi открывается сверху вниз, а закрывается снизу вверх. Рентгенограмма может быть получена в момент сокращения сфинктера Oddi. Иногда это мешает хирургу увидеть суженную зону в конце общего желчного протока, приводя его к убеждению, что имеются спазм сфинктера, стеноз или ущемленный камень. Вторая рентгенограмма может прояснить диагноз. Поэтому после введения первой порции рентгеноконтрастного вещества важно выполнить две рентгенограммы.
Рентгеноскопия с применением электронно-оптического усилителя изображения очень полезна для исследования функционального состояния сфинктера Oddi. Если это остаточный спазм сфинктера Oddi, введение глюкагона или холецистокинина приведет к расслаблению сфинктера. Амилнитрат или тринитрин будут иметь сходное действие. Спазм сфинктера Oddi чаще не приводит к расширению общего желчного протока — последний обычно расширяется при наличии склероза сфинктера Oddi.
